FO

Nanda nr

Sykepleiediagnoser

3

00024

Ineffektiv vevsperfusjon (Nyre, hjerne, hjerte/lunge, mage/tarm, perifert) – relatert til: (spesifiser)

3

00032

Ineffektivt respirasjonsmønster - relatert til tungpust

3

00030

Forstyrrelse i gassutveksling - relatert til respirasjonssvikt/lavt oksygenopptak

3

00004

Risiko for infeksjon - relatert til sekretstagnasjon

4

00025

Risiko for forstyrrelse i væskebalansen - relatert til: (spesifiser)

2

00146

Angst - relatert til: (spesifiser)

8

00095

Forstyrret søvnmønster - relatert til: (spesifiser)

2

00128

Akutt forvirring – relatert til: (spesifiser)

7

00085

Svekket bevegelsesevne – relatert til respirasjonssvikt pga kols

6

00046

Svekket hudkvalitet – relatert til: (spesifiser)

7

00108

Mangelfull egenomsorg: Personlig hygiene – relatert til: (spesifiser)

4

00001

Ubalanse i ernæring: Mer enn kroppsbehovet - relatert til overvekt

4

00002

Ubalanse i ernæring: Mindre enn kroppsbehovet - relatert til undervekt

2

00084

Helsesøkende atferd - relatert til røykeavvenning

2

00126

Mangelfulle kunnskaper - relatert til sykdom og medisiner

 

 

 

FO

Mål

3

Er stabil sirkulatorisk og respiratorisk

3

Er infeksjonsfri

4

Har optimal væske- og elektrolyttbalanse

10

Opplever bedre livskvalitet

2

Har redusert symptomer på angst

8

Har tilfredsstillende søvnmønster

7

Deltar i gjøremål ut fra evne og funksjon, hjepemidler: (spesifiser)

6

Opprettholder hel hud og unngår trykksår

4

Er riktig ernært: (spesifiser)

2

Har tilfredsstillende kunnskap om sin sykdom

2

Er motivert for røykeslutt

2

Behersker teknisk bruk av oksygenutstyr: (spesifiser)

 

 

FO

NIC nr

Sykepleietiltak og forordninger

Frekvens/tid

3

6680

Overrvåke vitale tegn

 

 

 

- Følg prosedyre: NEWS2 - Ansvar og gjennomføring

 

 

 

- Måle SpO2 (spesifiser; med/uten oksygen) (1)

 

 

 

 

 

12

6650

Overvåkning

 

 

 

- Adm. blodgass (spesifiser; med/uten oksygen)  (1)

Som forordn

 

 

- Sikre god sykepleie i følg prosedyre: KOLS - forverring, observasjoner og tiltak

 

 

 

 

 

2

5618

Undervisning: Prosedyre/behandling

 

 

 

- Informere og forberede til undersøkelse/behandling: (spesifiser)

Som forordn

 

 

- Utføre lungefunksjonstest: (spesifiser)

Som forordn

 

 

 

 

3

3320

Oksygenterapi

 

 

 

- Adm. O2 (spesifiser: brillekateter/maske) (1)

S forordn

 

 

- Tilpasse utstyr: (spesifiser)

 

 

 

 

 

3

3250

Fremme hosting

 

 

 

- Motivere til å drikke rikelig

 

 

 

- Veilede i riktig pusteteknikk (1)

 

 

 

- Veilede i anfallsmestring (1)

 

 

 

 

 

3

3230

Lungefysioterapi

 

 

 

- Henvise til Lungefysioterapeut

 

 

 

- VAR: Sekretmobilisering ved hjelp av PEP

 

 

 

 

 

12

2311

Administrere legemidler: Inhalasjon

 

 

 

- Adm. inhalasjonsmidler – følg prosedyre: Inhalasjonsbehandling - Voksne i sykehus

S forordn

 

 

- Instruere og registrere inhalasjonsteknikk (1)

 

 

 

- Observere virkning/bivirkning etter endring av inhalasjonsmedisin (1)

 

 

 

 

 

4

4130

Overvåke væskebalanse

 

 

 

- Registrere væske inn/ut

S forordn

 

 

 

 

12

2300

Administrere legemidler

  

 

 

- Adm. legemidler, observere virkning/bivirkning

S forordn

 

 

 

 

3

4190

Innlegging av venekanyle - følg prosedyre:

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): innleggelse

 

 

 

 

 

6

2440

Vedlikehold av venøs tilgang.

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): stell

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): skylling

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): fjerning

 

 

 

 

 

3

3390

Assistanse til ventilasjon

 

 

 

- Gi BiPap-behandling (1)

S forordn

 

 

- Gi CPAP-behandling (1)

S forordn

 

 

- Adm. NIV – følg veiledende prosedyre: Luftveier - Akuttbehandling, Non invasiv ventilasjonsstøtte (NIV)

S forordn

 

 

- Utføre søvnregistrering - bruk: VBP Søvnregistrering-Søvnapné (1)

S forordn

 

 

 

 

12

6540

Infeksjonskontroll

 

 

 

- Opprettholde munnhelse, bruk prosedyre: Munnstell - Munntørrhet, stomatitt og soppinfeksjon

 

 

 

- Observere ekspektorat (mengde, farge, konsistens) (1)

 

 

 

- Utføre prøvetaking av ekspektorat til bakteriologisk undersøkelse. Tatt: (spesifiser dato)

S forordn

 

 

- Utføre kapillær blodprøve: CRP (1)

S forordn

 

 

 

 

2

5820

Redusere angst - bruk: VBP Angst (ARKIVERT) (1)

 

 

 

 

 

8

1850

Fremme søvn

 

 

 

- Kartlegge søvn og aktivitetsmønster

 

 

 

- Legge til rette for god søvnhygiene

Alltid

 

 

- Veilede for å etablere gode søvnrutiner

 

 

 

 

 

2

6440

Behandling ved delirium - bruk: VBP Delirium (akutt forvirring)

 

 

 

 

 

7

1800

Egenomsorgsassistanse

 

 

 

- Trenger hjelp til: (Spesifiser)

 

 

 

- Stimulere til bruk av egne ressurser og evner (1) (spesifiser)

 

 

 

- Veilede i energiøkonomiseringstiltak (ENØK) (1)

 

 

 

 

 

7

0200

Fremme trening

 

 

 

- Tilrettelegge for trening i gruppe: (spesifiser)

 

 

 

- Motivere og tilrettelegge for egentrening: (spesifiser) (1)

 

 

 

 

 

6

3540

Forebygge trykksår - bruk: VBP Funksjonsområde 6 - Hud-vev-sår (ARKIVERT) 

 

 

 

 

 

4

1100

Håndtering av ernæring

 

 

 

- Kartlegge ernæringsstatus i følge prosedyre: Ernæring - Screening av ernæringsmessig risiko (NRS 2002), (vekt/BMI) (1)

Innen 24 t

 

 

- Veilede ved underernæring – bruk VBP Underernæring (1)

 

 

 

- Veilede ved overvekt

 

 

 

 

 

2

5230

Forbedre mestring

 

 

 

- Kartlegge ønsker og behov

 

 

 

- Tilrettelegge for: (spesifiser)

 

 

 

- Kartlegge behov for hjelpemidler: (spesifiser)

 

 

 

 

 

2

5602

Undervisning: Sykdomsprosess

 

 

 

- Undervise/informere om: (spesifiser; forordnet medisinering/ sykdomsprosess/forebyggende/medisinsk behandling, oksygenutstyr) (1)

 

 

 

- Undervise/informere om LTOT. Følge prosedyre: Luftveier - Langtidsbehandling med oksygen(LTOT) for voksne pasienter (1)

 

 

 

- Gi informasjon: Pasientinformasjon - Kronisk lungesykdom (brosjyre)

 

 

 

- Gi informasjon: Pasientinformasjon - Kols, hvilestillinger

 

 

 

- Gi informasjon: Pasientinformasjon - Kols, hyperventilering

 

 

 

- Gi informasjon: Pasientinformasjon - Kols, egen drenasje

 

 

 

- Gi informasjon om Egenbehandlingsplan bruk prosedyre: KOLS - egenbehandlingsplan

 

 

 

- Gi informasjon: Pasientinformasjon - Kols, hostemestring

 

 

 

- Gi informasjon: Pasientinformasjon - KOLS, Øvelser med strikk

 

 

 

- Gi informasjon: Luftveier - Langtidsbehandling med oksygen(LTOT) for voksne pasienter

 

 

 

- Informere pasient og pårørende om: Behandlingslinje - Kols

 

 

 

 

 

2

4490

Røykeslutt assistanse

 

 

 

- Se: Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning (2)

 

 

 

 

 

10

7370

Planlegge utskrivelse - bruk: VBP Utskrivelse - planlegging

 

 

 

- Planlegge rehabilitering: (spesifiser)

 

 

 

 

 

 

Interne referanser

SI/15.06-05

KDS - NANDA- diagnoser med definisjoner sortert på funksjonsområder

SI/15.06-06

KDS - NIC- tiltak sortert på funksjonsområder

SI/17.07-12

Ernæringsscreening

SI/17.13-05

Munnstell - Munntørrhet, stomatitt og soppinfeksjon

SI/17.17-03

Inhalasjonsbehandling - Voksne i sykehus

SI/17.17-05

KOLS - forverring, observasjoner og tiltak

SI/17.17-06

KOLS - egenbehandlingsplan

SI/17.17-09

Luftveier - Langtidsbehandling med oksygen(LTOT) for voksne pasienter

SI/17.17-10

Luftveier - Akuttbehandling, Non invasiv ventilasjonsstøtte (NIV)

SI/17.27-17

NEWS2 - Ansvar og gjennomføring

SI/17.28.02-30

Pasientinformasjon - Kronisk lungesykdom (brosjyre)

SI/17.28.03-12

Pasientinformasjon - Luftveier, langtidsbehandling med oksygen (LTOT)

SI/17.28.03.17-01

Pasientinformasjon - Kols, egen drenasje

SI/17.28.03.17-02

Pasientinformasjon - Kols, hostemestring

SI/17.28.03.17-03

Pasientinformasjon - Kols, hvilestillinger

SI/17.28.03.17-04

Pasientinformasjon - Kols, hyperventilering

SI/17.28.03.17-05

Pasientinformasjon - KOLS, Øvelser med strikk

SI/17.30.01-03

Behandlingslinje - Kols

SI/17.32-23

VBP Delirium (akutt forvirring)

SI/17.32-83

VBP Søvnregistrering-Søvnapné

SI/17.32-89

VBP Underernæring

SI/17.32-92

VBP Utskrivelse - planlegging

SI/17.34-02

Underernæring: individuell kartlegging

SI/17.34-03

Sekretmobilisering ved hjelp av PEP

SI/17.34-01

Perifert venekateter (PVK): innleggelse

SI/17.34-02

Perifert venekateter (PVK): skylling

SI/17.34-03

Perifert venekateter (PVK): stell

SI/17.34-04

Perifert venekateter (PVK): fjerning

 

 

 

Eksterne referanser

  1. Helsedirektoratet. Kols. Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging. Oslo: Helsedirektoratet. November 2012. IS-nummer IS-2029. Tilgjengelig fra: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-og-veileder-for-forebygging-diagnostisering-og-oppfolging-av-personer-med-kols/Documents/IS-2029Revidert.pdf

 

  1. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning [internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2016 (oppdatert 13. desember 2016, lest 10. mai 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/roykeavvenning