FO

Nanda nr

Sykepleiediagnoser

6

00046

Svekket hudkvalitet - relatert til: (spesifiser)

6

00044

Svekket vevskvalitet - relatert til: (spesifiser)

8

00132

Akutt smerte - relatert til sår

8

00133

Kronisk smerte - relatert til sår

6

00047

Risiko for svekket hudkvalitet - relatert til trykksår. Score: (spesifiser/risikofaktorer)

 

 

 

FO

Mål

6

Risikofaktorer for trykksår er kartlagt og vurdert

6

Oppnår tilheling av sår i vev og hud

8

Er tilfredsstillende smertelindret

6

Har ikke trykksår

6

Såret har ikke blitt større

 

 

FO

NIC nr

Sykepleietiltak og -forordninger

Frekvens/tid

6

3590

Overvåking av hud

 

 

 

- Kartlegge sårbunn: (Rød, gul, sort, ev. lommer)

 

 

 

- Kartlegge og dokumentere tegn på infeksjon, følge prosedyre: Sår - Urene og infiserte sår

 

 

 

- Registrere størrelse/omfang av sår (ta mål, ta bilde)

 

 

 

- Registrere hud over benfremspring hos risikopasienter

x 1 pr vakt

 

 

 

 

6

3540

Forebygge trykksår – Se prosedyre: Sår - Trykksår - forebygging og behandling

 

 

 

- Informere om viktigheten av trykkavlastning

 

 

 

- Sørge for regelmessig avlastning/stillingsendring til trykkutsatte punkter (madrass, sittepute, hælavlastere) – følg prosedyre: Trykksår - Stillingsendringsskjema

 

 

 

- Sørge for oppfølging av ortopedingeniør (spesialsko, fotsenger og ev. orthose) ved diabetesfotsår

 

 

 

 

 

8

2210

Administrering av smertestillende middel

 

 

 

- Adm. smertestillende før sårstell, observere virkning/bivirkning

Som forordn

 

 

 

 

12

6540

Infeksjonskontroll

 

 

 

- Redusere smitterisiko, følg prosedyre: Isolering - smitteregimer

Alltid

 

 

- Beskrive type smitte: (spesifiser)

 

 

 

 

 

2

5618

Undervisning: Prosedyre/behandling

 

 

 

- Informere om sårbehandlingen, i samarbeid med lege

 

 

 

- Informere om undersøkelse: (spesifiser) Dato: (spesifiser)

Som forordn

 

 

- Gjennomgå informasjonsskriv: Til deg som ligger på isolat og til besøkende. Pasientbrosjyre

 

 

 

- Gjennomgå informasjonsskriv: Pasientinformasjon - Venøse sår, behandling

 

 

 

- Gjennomgå informasjonsskriv: Pasientinformasjon - Arterielle sår

 

 

 

 

 

6

3660

Sårbehandling

 

 

 

- Fremme tilheling av sår og forebygge komplikasjoner

 

 

 

- Følg prosedyre Sår - Behandling av arterielle, venøse og blandingssår

 

 

 

- Følg prosedyre Sår - Brannskader

 

 

 

- Følg prosedyre Sår - Cancersår (ARKIVERT)

 

 

 

- Følg prosedyre Sår - Diabetes og fotsår

 

 

 

- Følg prosedyre Sår - Fasciotomi

 

 

 

- Følg prosedyre Sår - Hudtransplantasjon

 

 

 

- Følg prosedyre Sår - Illeluktende sår (ARKIVERT)

 

 

 

- Følg prosedyre Sår - Urene og infiserte sår

 

 

 

- Følg prosedyre Sår - Nekroser, metoder for fjerning

 

 

 

- Følg prosedyre Sår - Nekrotiserende fascitt

 

 

 

- Følg prosedyre Stell av rene kirurgiske sår

 

 

 

- Følg prosedyre Sår - Sacralcyste /pilonidalcyste

 

 

 

- Følg prosedyre Sår - Sårpleie og generelle smitteverntiltak

 

 

 

- Følg prosedyre Sår - Tørt gangren på tærne

 

 

 

- Følg prosedyre Sår - Vakumterapi, bruksområder og valg av utstyr

 

 

 

- Følg prosedyre Sår - Praktisk sårskift ved vakumbehandling med Renasys touch.

 

 

 

- Følg prosedyre Sår - Praktisk sårskift ved PICO vakumbehandling

 

 

 

- Følg prosedyre Sår - Praktisk sårskift ved vakumbehandling med Avance Solo

 

 

 

 

 

6

3662

Sårbehandling: Lukket drenering

 

 

 

- Opprettholde trykkdrenering - følg prosedyre: Vakuumdren - håndtering og fjerning

 

 

 

 

 

12

6600

Behandling ved stråleterapi

 

 

 

- Redusere bivirkninger ved strålebehandling, følg prosedyre: Sår: Stråleskade/sår- pleie og behandling av hudreaksjoner før, under og etter strålebehandling.

 

 

 

 

 

6

1660

Fotstell

 

 

 

- Administrere fotbad, følg prosedyre: Sår - Fotstell / Fotbad

 

 

 

- Formidle kontakt med fotterapeut

v/behov

 

 

 

 

6

3550

Behandling ved kløe

 

 

 

- Kartlegge årsak til kløe: (spesifiser)

 

 

 

- Informere om å unngå parfymerte såper, oljer og kremer

 

 

 

- Smøre med fete kremer

 

 

 

 

 

12

2316

Administrere legemidler: Hud

 

 

 

- Adm. salve, krem: (spesifiser)

Som forordn

 

 

 

 

10

7370

Planlegge utskrivelse – bruk VBP Utskrivelse - planlegging

 

 

 

- Sørge for å sende med pasienten skriftlig prosedyre for sårskift

 

 

 

 

 

 

Interne referanser

SI/17.13.01-05

Sår - Brannskader

SI/17.13.01-08

Sår - Hudtransplantasjon

SI/17.13.01-10

Sår - Sacralcyste /pilonidalcyste

SI/17.13.01-11

Sår - Nekroser, metoder for fjerning

SI/17.13.01-15

Sår - Stråleskade - pleie og behandling av hudreaksjoner før, under og etter strålebehandling.

SI/17.13.01-16

Sår - Sårpleie og generelle smitteverntiltak

SI/17.13.01-17

Sår - Trykksår, forebygging og sårpleie

SI/17.13.01-18

Sår - Urene og infiserte sår

SI/17.13.01-20

Vakuumdren - håndtering og fjerning

SI/17.13.01-22

Trykksår - Stillingsendringsskjema

SI/17.29-03

Braden skala

SI/17.34-01

Stell av rene kirurgiske sår

SI/22.05-03

Isolering - smitteregimer

EX.01.07-08

Til deg som ligger på isolat og til besøkende. Pasientbrosjyre