FO | Nanda nr | Sykepleiediagnoser | |
6 | 00046 | Svekket hudkvalitet - relatert til: (spesifiser) | |
6 | 00044 | Svekket vevskvalitet - relatert til: (spesifiser) | |
8 | 00132 | Akutt smerte - relatert til sår | |
8 | 00133 | Kronisk smerte - relatert til sår | |
6 | 00047 | Risiko for svekket hudkvalitet - relatert til trykksår. Score: (spesifiser/risikofaktorer) | |
|
|
| |
FO | Mål | ||
6 | Risikofaktorer for trykksår er kartlagt og vurdert | ||
6 | Oppnår tilheling av sår i vev og hud | ||
8 | Er tilfredsstillende smertelindret | ||
6 | Har ikke trykksår | ||
6 | Såret har ikke blitt større | ||
|
| ||
FO | NIC nr | Sykepleietiltak og -forordninger | Frekvens/tid |
6 | 3590 | Overvåking av hud |
|
|
| - Kartlegge sårbunn: (Rød, gul, sort, ev. lommer) |
|
|
| - Kartlegge og dokumentere tegn på infeksjon, følge prosedyre: Sår - Urene og infiserte sår |
|
|
| - Registrere størrelse/omfang av sår (ta mål, ta bilde) |
|
|
| - Registrere hud over benfremspring hos risikopasienter | x 1 pr vakt |
|
|
|
|
6 | 3540 | Forebygge trykksår – Se prosedyre: Sår - Trykksår - forebygging og behandling |
|
|
| - Informere om viktigheten av trykkavlastning |
|
|
| - Sørge for regelmessig avlastning/stillingsendring til trykkutsatte punkter (madrass, sittepute, hælavlastere) – følg prosedyre: Trykksår - Stillingsendringsskjema |
|
|
| - Sørge for oppfølging av ortopedingeniør (spesialsko, fotsenger og ev. orthose) ved diabetesfotsår |
|
|
|
|
|
8 | 2210 | Administrering av smertestillende middel |
|
|
| - Adm. smertestillende før sårstell, observere virkning/bivirkning | Som forordn |
|
|
|
|
12 | 6540 | Infeksjonskontroll |
|
|
| - Redusere smitterisiko, følg prosedyre: Isolering - smitteregimer | Alltid |
|
| - Beskrive type smitte: (spesifiser) |
|
|
|
|
|
2 | 5618 | Undervisning: Prosedyre/behandling |
|
|
| - Informere om sårbehandlingen, i samarbeid med lege |
|
|
| - Informere om undersøkelse: (spesifiser) Dato: (spesifiser) | Som forordn |
|
| - Gjennomgå informasjonsskriv: Til deg som ligger på isolat og til besøkende. Pasientbrosjyre |
|
|
| - Gjennomgå informasjonsskriv: Pasientinformasjon - Venøse sår, behandling |
|
|
| - Gjennomgå informasjonsskriv: Pasientinformasjon - Arterielle sår |
|
|
|
|
|
6 | 3660 | Sårbehandling |
|
|
| - Fremme tilheling av sår og forebygge komplikasjoner |
|
|
| - Følg prosedyre Sår - Behandling av arterielle, venøse og blandingssår |
|
|
| - Følg prosedyre Sår - Brannskader |
|
|
| - Følg prosedyre Sår - Cancersår (ARKIVERT) |
|
|
| - Følg prosedyre Sår - Diabetes og fotsår |
|
|
| - Følg prosedyre Sår - Fasciotomi |
|
|
| - Følg prosedyre Sår - Hudtransplantasjon |
|
|
| - Følg prosedyre Sår - Illeluktende sår (ARKIVERT) |
|
|
| - Følg prosedyre Sår - Urene og infiserte sår |
|
|
| - Følg prosedyre Sår - Nekroser, metoder for fjerning |
|
|
| - Følg prosedyre Sår - Nekrotiserende fascitt |
|
|
| - Følg prosedyre Stell av rene kirurgiske sår |
|
|
| - Følg prosedyre Sår - Sacralcyste /pilonidalcyste |
|
|
| - Følg prosedyre Sår - Sårpleie og generelle smitteverntiltak |
|
|
| - Følg prosedyre Sår - Tørt gangren på tærne |
|
|
| - Følg prosedyre Sår - Vakumterapi, bruksområder og valg av utstyr |
|
|
| - Følg prosedyre Sår - Praktisk sårskift ved vakumbehandling med Renasys touch. |
|
|
| - Følg prosedyre Sår - Praktisk sårskift ved PICO vakumbehandling |
|
|
| - Følg prosedyre Sår - Praktisk sårskift ved vakumbehandling med Avance Solo |
|
|
|
|
|
6 | 3662 | Sårbehandling: Lukket drenering |
|
|
| - Opprettholde trykkdrenering - følg prosedyre: Vakuumdren - håndtering og fjerning |
|
|
|
|
|
12 | 6600 | Behandling ved stråleterapi |
|
|
| - Redusere bivirkninger ved strålebehandling, følg prosedyre: Sår: Stråleskade/sår- pleie og behandling av hudreaksjoner før, under og etter strålebehandling. |
|
|
|
|
|
6 | 1660 | Fotstell |
|
|
| - Administrere fotbad, følg prosedyre: Sår - Fotstell / Fotbad |
|
|
| - Formidle kontakt med fotterapeut | v/behov |
|
|
|
|
6 | 3550 | Behandling ved kløe |
|
|
| - Kartlegge årsak til kløe: (spesifiser) |
|
|
| - Informere om å unngå parfymerte såper, oljer og kremer |
|
|
| - Smøre med fete kremer |
|
|
|
|
|
12 | 2316 | Administrere legemidler: Hud |
|
|
| - Adm. salve, krem: (spesifiser) | Som forordn |
|
|
|
|
10 | 7370 | Planlegge utskrivelse – bruk VBP Utskrivelse - planlegging |
|
|
| - Sørge for å sende med pasienten skriftlig prosedyre for sårskift |
|
|
|
|
|
Sår - Stråleskade - pleie og behandling av hudreaksjoner før, under og etter strålebehandling. | |
Til deg som ligger på isolat og til besøkende. Pasientbrosjyre |