FUNKSJONSOMRÅDER (FO)

1.

Kommunikasjon/sanser

5.

Eliminasjon

9.

Seksualitet/reproduksjon

2.

Kunnskap/utvikling/psykisk

6.

Hud/vev/sår

10.

Sosialt/planlegging av utskriving

3.

Åndedrett/sirkulasjon

7.

Aktivitet/funksjonsstatus

11.

Åndelig/kulturelt/livsstil

4.

Ernæring/væske/elektrolyttbalanse

8.

Smerter/søvn/hvile/velvære

12.

Annet/legedelegerte aktiviteter

 

FO

Nanda

Sykepleiediagnoser

3

00031

Ineffektiv opprettholdelse av frie luftveier - relatert til forgiftning/overdose: (spesifiser)

3

00033

Svekket spontan ventilasjon - relatert til nedsatt bevissthet

3

00024

Ineffektiv vevsperfusjon (Nyre, hjerne, hjerte/lunge, mage/tarm, perifert) - relatert til: (spesifiser)

4

00134

Kvalme - relatert til forgiftning/overdose

3

00039

Risiko for aspirasjon - relatert til: (spesifiser)

3

00006

Hypotermi - relatert til: (spesifiser)

3

00007

Hypertermi - relatert til overdose

5

00016

Forstyrrelse i urineliminasjon - relatert til: (spesifiser)

1

00122

Sensoriske/persepsjons - forstyrrelser (syn, hørsel, bevegelse, smak, føle, lukt) - relatert til (redusert bevissthet/pupillstørrelse/kramper)

2

00146

Angst - relatert til situasjonen

2

00138

Risiko for vold rettet mot andre - relatert til: (spesifiser)

2

00140

Risiko for vold rettet mot seg selv - relatert til: (selvskading/selvmordsrisiko)

 

 

 

FO

Mål

3

Er stabil respiratorisk og sirkulatorisk

3

Er detoxikert med minimal skade på indre organer

4

Er kvalmefri

2

Er orientert, trygg, rolig og føler seg ivaretatt

10

Ønsker oppfølging av psykisk helsevern

 

 

FO

NIC

Sykepleietiltak og forordninger

Frekvens/tid

3

3140

Sikring av frie luftveier

 

 

 

- Leire i stabilt venstre sideleie

 

 

 

- Utføre kjeveløft

 

 

 

- Legge svelgtube

 

 

 

- Fjerne sekret/fremmedlegemer

 

 

 

 

 

3

3390

Assistanse til ventilasjon

 

 

 

- Utføre kunstig ventilering med (bag/maske)

 

 

 

 

 

3

3180

Behandling ved kunstig luftvei

 

 

 

- Dokumentere tube: (spesifiser type:) - størrelse: (spesifiser) - plassering: (spesifiser)

 

 

 

- Bruk: VBP Respiratorpasienten

 

 

 

 

 

3

3320

Oksygenterapi

 

 

 

- Adm. oksygen (maske/nesegrime)

S forordn

 

 

- VAR: Oksygenering: oksygentilførsel – nesekateter/maske

 

 

 

 

 

3

6680

Overvåke vitale teg

 

 

 

- Følg prosedyre: NEWS2 - Ansvar og gjennomføring

 

 

 

 

 

12

6650

Overvåkning

 

 

 

- Observere respirasjonsdybde/anstrengelse

 

 

 

- Overvåke hjerterytme

 

 

 

- Ta EKG

S forordn

 

 

- Koble opp på telemetri overvåkning

S forordn

 

 

- Ta blodgass/blodsukker

S forordn

 

 

- Overvåke og registrere væske inn/ut (farge, lukt, mengde)

 

 

 

 

 

7

2620

Nevrologisk overvåkning

 

 

 

- Overvåke med Glasgow Coma Scale, følge prosedyre Hode - bruk av GCS (Glasgow Coma Scale), veileder og skjema Hode - Glasgow Coma Scale, skjema

 

 

 

- Observere pupillestørrelse

Hyppig

 

 

- Overvåke kramper (type, varighet, karakter)

 

 

 

 

 

10

4516

Behandling ved rusmisbruk: Overdose

 

 

 

- Identifisere inntatt legemidler, mengde og tidspunkt (obs blandings-overdose)

 

 

 

- Ta blodprøver i henhold til prosedyre: Villet egenskade (intoks) - Pasientforløp

S forordn

 

 

- Ta graviditetstest

S forordn

 

 

- Kartlegge alkoholinntak

 

 

 

- Iverksette behandling i tråd med informasjon fra giftinformasjons-sentralen

 

 

 

- Observere karakteristisk odør fra ekspirasjon

 

 

 

- Sørge for mulighet for involvering og emosjonell støtte

 

 

 

- Vurdere tilregnelighet, ønske om videre behandling, stressnivå og muligheten for psykiatrisk diagnose

 

 

 

 

 

6

3590

Overvåkning av hud

 

 

 

- Overvåke hudens farge, temperatur, fuktighet, lukt, avflassing

 

 

 

- Observere skader/sår

 

 

 

 

 

2

5618

Undervisning: Prosedyre/behandling

 

 

 

- Informere/forberede til undersøkelse/behandling

S forordn

 

 

- Gi informasjon om videre forløp

 

 

 

 

 

6

2440

Vedlikehold av venøs tilgang

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): innleggelse

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): stell

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): skylling

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): fjerning

 

 

 

 

 

4

1080

Innlegging av gastrointestinal sonde

 

 

 

- Legge ned ventrikkelsonde ifølge prosedyre: Ventrikkelsonde - nedleggelse, voksne

S forordn

 

 

 

 

4

1874

Behandling av sonde: Gastrointestinal

 

 

 

- Overvåke riktig plassering av sonden

 

 

 

- Utføre ventrikkelskylling, etter avdelingens prosedyre

S forordn

 

 

- Observere aspirat (tablettrester, mengde, farge, konsistens)

 

 

 

- Sette ned kull

S forordn

 

 

 

 

4

1450

Behandling av kvalme – Bruk: VBP Kvalme, ukjent årsak

 

 

 

 

 

3

4120

Væskebehandling

 

 

 

- Adm. væske i.v.

S forordn

 

 

 

 

5

0580

Kateterisering av urinveier

 

 

 

- VAR: Permanent kateter (KAD): innsetting: kvinne

S forordn

 

 

- VAR: Permanent kateter (KAD): innsetting: mann

S forordn

 

 

- VAR: Permanent kateter (KAD): daglige observasjoner og tiltak

 

 

 

- VAR: Permanent kateter (KAD): fjerning: kvinne

S forordn

 

 

- VAR: Permanent kateter (KAD): fjerning: mann

S forordn

 

 

- Observere spontan vannlating etter fjerning av urinkateter

 

 

 

 

 

5

0590

Håndtering av urineliminasjon

 

 

 

- Iverksette forsert diurese, etter avd. prosedyre

S forordn

 

 

 

 

2

5820

Redusere angst

 

 

 

- Legge til rette for samtaler rundt hendelsen

 

 

 

- Være tilstede for å skape trygghet og redusere frykt

 

 

 

- Observere verbale og nonverbale tegn på frykt

 

 

 

- Involvere pårørende etter samtykke

 

 

 

- Informere om psykiatrisk tilsyn før utskrivelse

S forordn

 

 

 

 

12

6487

Tilrettelegge omgivelser: Forebygge voldsutøvelse

 

 

 

- Vær oppmerksom på agitasjon og aggresjon

 

 

 

- Informere ansatte og besøkende om fare for voldsutøvelse

 

 

 

- Hindre tilgang og bruk av gjenstander som kan føre til skade

 

 

 

- Bruk: VBP Villet egenskade

 

 

 

- Bruk: VBP Selvmord, risiko for

 

 

 

 

 

10

7370

Planlegge utskrivelse – Bruk: VBP Utskrivelse - planlegging

 

 

 

- Sørg for «time i hånden» i følge: Villet egenskade (intoks) - Pasientforløp

 

 

 

 

 

 

Referanser

SI/15.06-05

KDS - NANDA- diagnoser med definisjoner sortert på funksjonsområder

SI/15.06-06

KDS - NIC- tiltak sortert på funksjonsområder

SI/17.01-08

Hode - bruk av GCS (Glasgow Coma Scale), veileder

SI/17.27-17

NEWS2 - Ansvar og gjennomføring

SI/17.29-27

Hode - Glasgow Coma Scale, skjema

SI/17.30.03-01

Villet egenskade (intoks) - Pasientforløp

SI/17.32-48

VBP Kvalme, ukjent årsak

SI/17.32-71

VBP Respiratorpasienten

SI/17.32-77

VBP Selvmord, risiko for

SI/17.32-92

VBP Utskrivelse - planlegging

SI/17.32-93

VBP Villet egenskade

SI/17.34-01

Permanent kateter (KAD): innsetting: kvinne

SI/17.34-03

Permanent kateter (KAD): innsetting: mann

SI/17.34-06

Permanent kateter (KAD): daglige observasjoner og tiltak

SI/17.34-09

Permanent kateter (KAD): fjerning: kvinne

SI/17.34-10

Permanent kateter (KAD): fjerning: mann

SI/17.34-02

Oksygenering: oksygentilførsel – nesekateter/maske

SI/17.34-01

Perifert venekateter (PVK): innleggelse

SI/17.34-02

Perifert venekateter (PVK): skylling

SI/17.34-03

Perifert venekateter (PVK): stell

SI/17.34-04

Perifert venekateter (PVK): fjerning

SI/17.34-01

Ventrikkelsonde: nedlegging

 

 

 

 

 

 


Metoderapport

AVGRENSNING OG FORMÅL

1

Overordnede mål for VP:

Overordnet mål er å begrense og forebygge skade på vitale organer. (å redde en lever vil redusere plager for pasienten og redusere kostnader for samfunnet)

  • Er stabil respiratorisk og sirkulatorisk
  • Er orientert, trygg, rolig og føler seg ivaretatt
  • Er tilfredsstillende smertelindret
  • Er kvalmefri
  • Er detoxikert med minimal skade på indre organer
  • Ønsker oppfølging av psykisk helsevern

 

2

Hvem gjelder VP for (populasjon, pasient):

Voksne pasienter som har fått i seg skadelige stoffer/medikamenter i utilsiktede mengder/overdose i selvskadehensikt. Per os, inhalasjon, injeksjon. Øyeblikkelig hjelp i akuttmottak og somatiske avdelinger.

 

3

Navn, tittel og arbeidssted på medlemmer av arbeidsgruppen som har utarbeidet VP-en:

 

Fagliggjennomgang 2023:

  • Gjennomgått som en del av prosjektet «Pasientforløp intoks».

 

  • Før- og etterarbeid: Line Stad Støverud, rådgiver, avd. Kvalitet og pasientsikkerhet, stab Helse, Sykehuset Innlandet

 

Opprinnelig versjon:

  • Line Melbye – sykepleier i Akuttmottaket SI Kongsvinger
  • Anneli Godtlund – intensivsykepleier og fagsykepleier i akuttmottaket/ Intensivavdelingen SI Kongsvinger
  • Anne Marit Hagen – EDS rådgiver Kongsvinger

 

VBP er gjennomgått og kvalitetsvurdert av Anne Marit Hagen i januar 2018

 

INVOLVERING AV INTERESSENTER

4

Synspunkter og preferanser fra målgruppen som VP-en gjelder for:

 

Fagliggjennomgang 2023:

Planen er gjennomgått som en del av prosjektet «Pasientforløp intoks» hvor brukerrepresentanter fra ungdomsrådet og brukerutvalget i SI har vært representert.

 

METODISK NØYAKTIGHET

5

Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget:

 

Fagliggjennomgang 2023:

Det er ikke utført litteratursøk ved denne gjennomgangen.

 

Opprinnelig versjon:

Det ble bestilt litteratursøk fra bibliotekar i SI, som ble utført etter følgende mal:

Metodebeskrivelse for litteratursøk ved utarbeidelse av kliniske fagprosedyrer

 

VBPen er revidert i januar 2018. Det er ikke gjort nytt litteratursøk. Praksis er ikke endret.

 

6

Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er:

 

7

Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget:

 

Opprinnelig versjon:

Artikler høyt opp i Kunnskapsegget

 

8

VP er blitt vurdert internt/eksternt av relevante fagressurser (tittel, navn, arbeidssted):

 

Opprinnelig versjon:

Høringsrunde hos akuttmottakene, somatikk i SI HF, psykisk helsevern

Fagråd Akuttmedisin v/Bror Johnstad

VBP forvalting

Januar 2018: Ikke sendt til ny høring, men sendt ut som varsling til alle aktuelle.

 

ANSVAR

9

Endringer siden forrige versjon:

 

Fagliggjennomgang 2023:

  • Endret tittel fra VBP Forgiftning til VBP Intoksikasjon
  • Under tiltak Behandling ved rusmisbruk: Overdose
  • Lagt til ny forordning under Planlegge utskrivelse: Sørg for «time i hånden»

 

10

Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av VP-en er: