1. | Kommunikasjon/sanser | 5. | Eliminasjon | 9. | Seksualitet/reproduksjon |
2. | Kunnskap/utvikling/psykisk | 6. | Hud/vev/sår | 10. | Sosialt/planlegging av utskriving |
3. | Åndedrett/sirkulasjon | 7. | Aktivitet/funksjonsstatus | 11. | Åndelig/kulturelt/livsstil |
4. | Ernæring/væske/elektrolyttbalanse | 8. | Smerter/søvn/hvile/velvære | 12. | Annet/legedelegerte aktiviteter |
FO | Nanda | Sykepleiediagnoser | |
3 | 00031 | Ineffektiv opprettholdelse av frie luftveier - relatert til forgiftning/overdose: (spesifiser) | |
3 | 00033 | Svekket spontan ventilasjon - relatert til nedsatt bevissthet | |
3 | 00024 | Ineffektiv vevsperfusjon (Nyre, hjerne, hjerte/lunge, mage/tarm, perifert) - relatert til: (spesifiser) | |
4 | 00134 | Kvalme - relatert til forgiftning/overdose | |
3 | 00039 | Risiko for aspirasjon - relatert til: (spesifiser) | |
3 | 00006 | Hypotermi - relatert til: (spesifiser) | |
3 | 00007 | Hypertermi - relatert til overdose | |
5 | 00016 | Forstyrrelse i urineliminasjon - relatert til: (spesifiser) | |
1 | 00122 | Sensoriske/persepsjons - forstyrrelser (syn, hørsel, bevegelse, smak, føle, lukt) - relatert til (redusert bevissthet/pupillstørrelse/kramper) | |
2 | 00146 | Angst - relatert til situasjonen | |
2 | 00138 | Risiko for vold rettet mot andre - relatert til: (spesifiser) | |
2 | 00140 | Risiko for vold rettet mot seg selv - relatert til: (selvskading/selvmordsrisiko) | |
|
|
| |
FO | Mål | ||
3 | Er stabil respiratorisk og sirkulatorisk | ||
3 | Er detoxikert med minimal skade på indre organer | ||
4 | Er kvalmefri | ||
2 | Er orientert, trygg, rolig og føler seg ivaretatt | ||
10 | Ønsker oppfølging av psykisk helsevern | ||
|
| ||
FO | NIC | Sykepleietiltak og forordninger | Frekvens/tid |
3 | 3140 | Sikring av frie luftveier |
|
|
| - Leire i stabilt venstre sideleie |
|
|
| - Utføre kjeveløft |
|
|
| - Legge svelgtube |
|
|
| - Fjerne sekret/fremmedlegemer |
|
|
|
|
|
3 | 3390 | Assistanse til ventilasjon |
|
|
| - Utføre kunstig ventilering med (bag/maske) |
|
|
|
|
|
3 | 3180 | Behandling ved kunstig luftvei |
|
|
| - Dokumentere tube: (spesifiser type:) - størrelse: (spesifiser) - plassering: (spesifiser) |
|
|
| - Bruk: VBP Respiratorpasienten |
|
|
|
|
|
3 | 3320 | Oksygenterapi |
|
|
| - Adm. oksygen (maske/nesegrime) | S forordn |
|
|
| |
|
|
|
|
3 | 6680 | Overvåke vitale teg |
|
|
| - Følg prosedyre: NEWS2 - Ansvar og gjennomføring |
|
|
|
|
|
12 | 6650 | Overvåkning |
|
|
| - Observere respirasjonsdybde/anstrengelse |
|
|
| - Overvåke hjerterytme |
|
|
| - Ta EKG | S forordn |
|
| - Koble opp på telemetri overvåkning | S forordn |
|
| - Ta blodgass/blodsukker | S forordn |
|
| - Overvåke og registrere væske inn/ut (farge, lukt, mengde) |
|
|
|
|
|
7 | 2620 | Nevrologisk overvåkning |
|
|
| - Overvåke med Glasgow Coma Scale, følge prosedyre Hode - bruk av GCS (Glasgow Coma Scale), veileder og skjema Hode - Glasgow Coma Scale, skjema |
|
|
| - Observere pupillestørrelse | Hyppig |
|
| - Overvåke kramper (type, varighet, karakter) |
|
|
|
|
|
10 | 4516 | Behandling ved rusmisbruk: Overdose |
|
|
| - Identifisere inntatt legemidler, mengde og tidspunkt (obs blandings-overdose) |
|
|
| - Ta blodprøver i henhold til prosedyre: Villet egenskade (intoks) - Pasientforløp | S forordn |
|
| - Ta graviditetstest | S forordn |
|
| - Kartlegge alkoholinntak |
|
|
| - Iverksette behandling i tråd med informasjon fra giftinformasjons-sentralen |
|
|
| - Observere karakteristisk odør fra ekspirasjon |
|
|
| - Sørge for mulighet for involvering og emosjonell støtte |
|
|
| - Vurdere tilregnelighet, ønske om videre behandling, stressnivå og muligheten for psykiatrisk diagnose |
|
|
|
|
|
6 | 3590 | Overvåkning av hud |
|
|
| - Overvåke hudens farge, temperatur, fuktighet, lukt, avflassing |
|
|
| - Observere skader/sår |
|
|
|
|
|
2 | 5618 | Undervisning: Prosedyre/behandling |
|
|
| - Informere/forberede til undersøkelse/behandling | S forordn |
|
| - Gi informasjon om videre forløp |
|
|
|
|
|
6 | 2440 | Vedlikehold av venøs tilgang |
|
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
4 | 1080 | Innlegging av gastrointestinal sonde |
|
|
| - Legge ned ventrikkelsonde ifølge prosedyre: Ventrikkelsonde - nedleggelse, voksne | S forordn |
|
|
|
|
4 | 1874 | Behandling av sonde: Gastrointestinal |
|
|
| - Overvåke riktig plassering av sonden |
|
|
| - Utføre ventrikkelskylling, etter avdelingens prosedyre | S forordn |
|
| - Observere aspirat (tablettrester, mengde, farge, konsistens) |
|
|
| - Sette ned kull | S forordn |
|
|
|
|
4 | 1450 | Behandling av kvalme – Bruk: VBP Kvalme, ukjent årsak |
|
|
|
|
|
3 | 4120 | Væskebehandling |
|
|
| - Adm. væske i.v. | S forordn |
|
|
|
|
5 | 0580 | Kateterisering av urinveier |
|
|
| S forordn | |
|
| S forordn | |
|
| - VAR: Permanent kateter (KAD): daglige observasjoner og tiltak |
|
|
| S forordn | |
|
| S forordn | |
|
| - Observere spontan vannlating etter fjerning av urinkateter |
|
|
|
|
|
5 | 0590 | Håndtering av urineliminasjon |
|
|
| - Iverksette forsert diurese, etter avd. prosedyre | S forordn |
|
|
|
|
2 | 5820 | Redusere angst |
|
|
| - Legge til rette for samtaler rundt hendelsen |
|
|
| - Være tilstede for å skape trygghet og redusere frykt |
|
|
| - Observere verbale og nonverbale tegn på frykt |
|
|
| - Involvere pårørende etter samtykke |
|
|
| - Informere om psykiatrisk tilsyn før utskrivelse | S forordn |
|
|
|
|
12 | 6487 | Tilrettelegge omgivelser: Forebygge voldsutøvelse |
|
|
| - Vær oppmerksom på agitasjon og aggresjon |
|
|
| - Informere ansatte og besøkende om fare for voldsutøvelse |
|
|
| - Hindre tilgang og bruk av gjenstander som kan føre til skade |
|
|
| - Bruk: VBP Villet egenskade |
|
|
| - Bruk: VBP Selvmord, risiko for |
|
|
|
|
|
10 | 7370 | Planlegge utskrivelse – Bruk: VBP Utskrivelse - planlegging |
|
|
| - Sørg for «time i hånden» i følge: Villet egenskade (intoks) - Pasientforløp |
|
|
|
|
|
KDS - NANDA- diagnoser med definisjoner sortert på funksjonsområder | |
AVGRENSNING OG FORMÅL | |
1 | Overordnede mål for VP: Overordnet mål er å begrense og forebygge skade på vitale organer. (å redde en lever vil redusere plager for pasienten og redusere kostnader for samfunnet)
|
2 | Hvem gjelder VP for (populasjon, pasient): Voksne pasienter som har fått i seg skadelige stoffer/medikamenter i utilsiktede mengder/overdose i selvskadehensikt. Per os, inhalasjon, injeksjon. Øyeblikkelig hjelp i akuttmottak og somatiske avdelinger.
|
3 | Navn, tittel og arbeidssted på medlemmer av arbeidsgruppen som har utarbeidet VP-en:
Fagliggjennomgang 2023:
Opprinnelig versjon:
VBP er gjennomgått og kvalitetsvurdert av Anne Marit Hagen i januar 2018
|
INVOLVERING AV INTERESSENTER | |
4 | Synspunkter og preferanser fra målgruppen som VP-en gjelder for:
Fagliggjennomgang 2023: Planen er gjennomgått som en del av prosjektet «Pasientforløp intoks» hvor brukerrepresentanter fra ungdomsrådet og brukerutvalget i SI har vært representert.
|
METODISK NØYAKTIGHET | |
5 | Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget:
Fagliggjennomgang 2023: Det er ikke utført litteratursøk ved denne gjennomgangen.
Opprinnelig versjon: Det ble bestilt litteratursøk fra bibliotekar i SI, som ble utført etter følgende mal: Metodebeskrivelse for litteratursøk ved utarbeidelse av kliniske fagprosedyrer
VBPen er revidert i januar 2018. Det er ikke gjort nytt litteratursøk. Praksis er ikke endret.
|
6 | Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er:
|
7 | Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget:
Opprinnelig versjon: Artikler høyt opp i Kunnskapsegget
|
8 | VP er blitt vurdert internt/eksternt av relevante fagressurser (tittel, navn, arbeidssted):
Opprinnelig versjon: Høringsrunde hos akuttmottakene, somatikk i SI HF, psykisk helsevern Fagråd Akuttmedisin v/Bror Johnstad VBP forvalting Januar 2018: Ikke sendt til ny høring, men sendt ut som varsling til alle aktuelle.
|
ANSVAR | |
9 | Endringer siden forrige versjon:
Fagliggjennomgang 2023:
|
10 | Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av VP-en er:
|