FO

Nanda nr

Sykepleiediagnoser

3

00024

Ineffektiv vevsperfusjon (Nyre, hjerne, hjerte/lunge, mage/tarm, perifert) – relatert til: (spesifiser)

2

00126

Mangelfulle kunnskaper - relatert til: (spesifiser)

8

00132

Akutt smerte - relatert til: (spesifiser)

8

00133

Kronisk smerte – relatert til: (spesifiser)

8

00134

Kvalme - relatert til: (spesifiser)

4

00002

Ubalanse i ernæring: Mindre enn kroppsbehovet - relatert til: (spesifiser)

6

00044

Svekket vevskvalitet – relatert til: (f. eks slimhinneblødning, gyn.inngrep)

3

00004

Risiko for infeksjon - relatert til: (f.eks økende frekvens av MRSA, ESBL og VRE)

6

00047

Risiko for svekket hudkvalitet - relatert til: (spesifiser)

5

00016

Forstyrrelse i urineliminasjon - relatert til: (spesifiser)

5

00014

Avføringsinkontinens - relatert til: (spesifiser)

5

00013

Diaré - relatert til: (spesifiser)

 

 

 

 

 

3

Er stabil respiratorisk og sirkulatorisk

2

Er trygg, ivaretatt og tilfredsstillende informert om behandlingsforløpet

8

Er tilfredsstillende smertelindret

8

Er tilfredsstillende kvalmelindret

5

Unngår vekttap

6

Har god sårtilheling

3

Er infeksjonsfri

5

Har tilfredsstillende eliminasjon

 

 

FO

NIC nr

Sykepleietiltak og –forordninger

Frekvens/tid

3

6680

Overvåke vitale tegn

 

 

 

- Følg prosedyre: NEWS2 - Ansvar og gjennomføring

 

 

 

- Observere blødning: (spesifiser) (4)

 

 

 

 

 

2

5618

Undervisning: Prosedyre/behandling

 

 

 

- Informere/forberede til undersøkelse/behandling: (spesifiser:)

 

 

 

- Informere om ERAS-rutiner etter avdelingens prosedyre

 

 

 

 

 

8

1400

Behandling ved smerte

 

 

 

- Kartlegge smertebilde/årsak (intensitet, lokalisering, varighet, karakter) (1)

 

 

 

- Måle og dokumentere VAS (1)

Før og etter adm. av smerte-stillende

 

 

- Benytte ikke-medikamentelle smertelindringstiltak: (spesifiser) (2)

 

 

 

 

 

3

4190

Innlegging av venekanyle

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): innleggelse

Som forordn

 

 

 

 

3

2440

Vedlikehold av venøs tilgang – følg prosedyre:

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): stell

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): skylling

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): fjerning

 

 

 

- Venekateter - Bruk av nålfrie koblinger og skylling, voksne (tilleggsdokument)

 

 

 

- Veneport (VAP) - håndtering, voksne (ARKIVERT)

 

 

 

 

 

3

4200

Intravenøs terapi

 

 

 

- Adm. væske i.v

Som forordn

 

 

 

 

12

2300

Administrere legemidler

 

 

 

- Adm. smertestillende, observere virkning/bivirkning (2)

Som forordn

 

 

 

 

3

4130

Overvåke væskebalanse

 

 

 

- Observere tap av kroppsvæsker: (spesifiser: blødning (4), oppkast, diaré)

 

 

 

- Måle drikke og diurese

Som forordn

 

 

- Observere ascites

 

 

 

 

 

8

1450

Behandling av kvalme - bruk: VBP Kvalme, ukjent årsak

 

 

 

- Tilby akupunktur etter avdelingens prosedyre

Som forordn

 

 

 

 

12

2930

Forberede til kirurgisk inngrep – bruk: VBP Kirurgi, preoperativ sykepleie

 

 

 

 

 

6

3440

Behandling av insisjonsstedet

 

 

 

- Observere bandasje og huden rundt (3)

 

 

 

- Observere vaginal blødning

 

 

 

- Fjerne tampong/kompress

 

 

 

- Skifte bandasje. Følge prosedyre:

 

 

 

- VAR: Stell av rene kirurgiske sår

 

 

 

- Observere sårets utseende (3)

 

 

 

- Informere om dusjing etter 24 timer (4)

 

 

 

 

 

6

3662

Sårbehandling: Lukket drenering

 

 

 

- Observere dren: (spesifiser type)

 

 

 

- Seponere dren - følg prosedyre: Vakuumdren - håndtering og fjerning

Som forordn

 

 

 

 

12

6540

Infeksjonskontroll (4)

 

 

 

- Sikre kartlegging av MRSA – følg prosedyre: MRSA - mottak og behandling av pasienter i sykehus

 

 

 

- Informere om type smitte (spesifiser) og smitteregime – følg prosedyre: Isolering - smitteregimer

 

 

 

- Informere isolering – følg prosedyre: Til deg som ligger på isolat og til besøkende. Pasientbrosjyre og Isolering - mottak av pasient med mistenkt eller kjent infeksjonssykdom

 

 

 

- Kartlegge for MRSA, ESBL og VRE – bruk flytskjema: ESBL, MRSA og VRE - screening (flytskjema)

 

 

 

 

 

5

0590

Håndtering av urineliminasjon

 

 

 

- Overvåke urineliminasjon (4)

 

 

 

- Måle resturin med blærescanning

Kl.:

 

 

- Ta urin-stix – følg prosedyre: PNA - Manuell urinstrimmelavlesing med Multistix®

 

 

 

- Ta bakterieologisk urinprøve – følg prosedyre: PNA - Urinprøvetaking (ARKIVERT)

Som forordn

 

 

 

 

5

0582

Kateterisering av urinveier - Intermitterende

 

 

 

- VAR: Engangs urinkateter: steril intermitterende kateterisering (SIK): kvinne

Som forordn

 

 

 

 

5

0580

Kateterisering av urinveier

 

 

 

- VAR: Permanent kateter (KAD): innsetting: kvinne

Som forordn

 

 

 

 

5

1876

Behandling av kateter: Urinveiskateter - følg prosedyre:

 

 

 

- VAR: Permanent kateter (KAD): daglige observasjoner og tiltak

 

 

 

- VAR: Permanent kateter (KAD): fjerning: kvinne

Som forordn

 

 

 

 

4

1100

Håndtering av ernæring – bruk: VBP Underernæring

 

 

 

- Kartlegge ernæring (matallergi, kostrestriksjoner, kostregistrering)

 

 

 

 

 

5

0430

Behandling av tarmfunksjon

 

 

 

- Observere flatus/avføring

 

 

 

 

 

2

5602

Undervisning: Sykdomsprosess

 

 

 

- Informere om: (spesifiser)

 

 

 

 

 

10

7370

Planlegge utskrivelse – bruk VBP Utskrivelse - planlegging

 

 

 

- Informere om hygiene, blødning, infeksjon, smerter, og om å kontakte Gyn.avd. ved symptomer

 

 

 

- Informere om oppfølging per telefon

 

 

 

 

 

 

Interne referanser

SI/15.06-01

KDS - Veileder for utvikling, kunnskapsbasering og forvaltning av veiledende planer i sykepleie

SI/15.06-05

KDS - NANDA- diagnoser med definisjoner sortert på funksjonsområder

SI/15.06-06

KDS - NIC- tiltak sortert på funksjonsområder

SI/17.13.01-20

Vakuumdren - håndtering og fjerning

SI/17.16.03-02

PNA - Manuell urinstrimmelavlesing med Multistix®

SI/17.27-14

Venekateter - Bruk av nålfrie koblinger og skylling, voksne (tilleggsdokument)

SI/17.27-17

NEWS2 - Ansvar og gjennomføring

SI/17.32-44

VBP Kirurgi, preoperativ sykepleie

SI/17.32-48

VBP Kvalme, ukjent årsak

SI/17.32-89

VBP Underernæring

SI/17.32-92

VBP Utskrivelse - planlegging

SI/17.34-01

Engangs urinkateter: steril intermitterende kateterisering (SIK): kvinne

SI/17.34-01

Permanent kateter (KAD): innsetting: kvinne

SI/17.34-06

Permanent kateter (KAD): daglige observasjoner og tiltak

SI/17.34-09

Permanent kateter (KAD): fjerning: kvinne

SI/17.34-01

Stell av rene kirurgiske sår

SI/17.34-01

Perifert venekateter (PVK): innleggelse

SI/17.34-02

Perifert venekateter (PVK): skylling

SI/17.34-03

Perifert venekateter (PVK): stell

SI/17.34-04

Perifert venekateter (PVK): fjerning

SI/22.05-03

Isolering - smitteregimer

SI/22.05-04

Isolering - mottak av pasient med mistenkt eller kjent infeksjonssykdom

SI/22.11-01

ESBL, MRSA og VRE - screening (flytskjema)

EX.01.07-08

Til deg som ligger på isolat og til besøkende. Pasientbrosjyre

 

 

Eksterne referanser

  1. Brantberg AL, Allvin R. Smärtskattning av akut och postoperativ smärta.

Vårdhandboken [Internett] 2014 [Hentet 2016-06-02] Tilgjengelig fra: http://www.vardhandboken.se/Texter/Smartskattning-av-akut-och-postoperativ-smarta/Oversikt/

 

  1. Kyrkjebø D, Haveland L, Hanssen TA, Dalheim A, Meling Hansen LJ, Sætre Hansen B, Myrhaugen Tjelmeland IB. Håndtering av kirurgiske sår, primært lukket. Nasjonalt nettverk forfagprosedyrer, Helse Vest [Internett] 2013 [Hentet 2016-06-02] Tilgjengelig fra: http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/handtering-av-kirurgiske-sar-primaert-lukket

 

  1. Hambraeus A, Tammelin A. Postoperativ vård. Vårdhandboken [Internett] 2011 [Hentet 2016-06-02] Tilgjengelig fra: http://www.vardhandboken.se/Texter/Operationsvard/Postoperativ-vard/

 

  1. Mann WJ. Complications of gynecologic surgery. Postoperative nausea and vomiting. Up to date [Internett] 2015 [Hentet 2016-06-02] Tilgjengelig fra: http://www.uptodate.com/contents/complications-of-gynecologic-surgery?source=search_result&search=gynecology&selectedTitle=14%7E73