Hensikt og omfang

• Sikre at pasienter med delirium blir oppdaget, får optimal utredning, riktig behandling og at komplikasjoner unngås
• Kartlegging, forebygging og oppfølging foregår i akuttmottak, på intensiv, oppvåkning og sengepost 
• Prosedyren omhandler ikke det som er spesielt for delirium tremens og ikke det som er spesielt for barn

Ansvar og målgruppe

• Alt helsepersonell som deltar i utredning og behandling av pasienter med delirium

Definisjon

• Delirium er et akutt (timer til dager) hjerneorganisk syndrom kjennetegnet ved forstyrret bevissthetsnivå, svekket oppmerksomhet og hukommelse. Søvnforstyrrelser, hallusinasjoner og vrangforestillinger er vanlige.
• Delirium deles inn i 3 typer:
  • Hypoaktivt delirium (passiv)
  • Hyperaktivt delirium (psykomotorisk urolig)
  • Blandet delirium (både hypoaktive og hyperaktive symptomer)

Årsaker og forekomst

• Delirium kan skyldes akutt somatisk sykdom, traume, medikamenter eller abstinens, og forekommer hos 20-40% av akutt syke eldre. På intensiv-avdelinger/postoperativ overvåkning kan forekomsten være 70-80 %.
• Vanlige årsaker er infeksjoner, bruddskader, akutte kardiale hendelser, dehydrering, elektrolyttforstyrrelser, nyresvikt, urinretensjon, utilfredsstillende smertelindring, og enkelte legemidler (antikolinerge midler, benzodiazipiner, opiater), polyfarmasi. Ofte er det flere utløsende faktorer samtidig.

• Predisponerende faktorer er alder (>75 år), kognitiv svikt eller demens, tidligere delirium, cerebrovaskulær sykdom og sansesvikt

Handling

Kartlegging

For å bidra til rask diagnostisering og behandling, følg: Kartlegging av delirium hos eldre

Screening

4AT - Screening for delirium og kognitiv svikt, skjema utføres ved innkomst, og senest innen 24 timer etter innleggelse på alle akuttinnlagte pasienter:

• > 75 år
• med kjent kognitiv svikt
• med symptomer og tegn på delirium
• intensivpasienter som kan utrykke seg verbalt

Ny screening, utføres daglig ved positiv skår og ved endring i kognitiv funksjon under innleggelsen. 4 AT registreres i MetaVision, velg skåringer.

4ATskår > 4 indikerer mulig delirium. Informer lege og annet involvert helsepersonell, rapporter presist.

Intensiv - Confusion Assessment Method - CAM ICU© benyttes til pasienter som ikke kan utrykke seg verbalt, som ligger på intensiv- og oppvåkningsenhet. Registreres i MetaVision, velg fane registrering og CNS i intensivoppsett.

Innhent informasjon fra pårørende, helsepersonell og/eller journal om endring i kognitiv funksjon.

Diagnostikk

• Gjennomfør alltid grundig klinisk undersøkelse
• EKG, blodsukker, U-stix, U- dyrkning, relevante blodprøver Blærescanning og rtg thorax
• Vurder Indikasjon for ytterlig bildediagnostikk, blodgass, EEG og Spinalpunksjon - Voksne

• Vurder samtykkekompetanse med tanke på behov for tvangstiltak, følg Samtykke - Somatisk helsehjelp til pasienter over 16 år
• Utfør grundig legemiddelgjennomgang, seponer uhensiktsmessige medisiner og null medisiner som ikke har vital betydning, følg:
  • Legemidler - Opptak av legemiddelanamnese og samstemming av legemiddellister ved innleggelse
  • https://www.legemiddelhandboka.no/legacy/chapter/T5.8

Behandling

Tiltak for å forebygge eller behandle delirium er i stor grad overlappende og beskrives ofte samlet. Den viktigste behandlingen er identifisere og behandle underliggende årsaker eller kombinasjoner av årsaker (2).

• Systematisk identifiser og korrigere/behandle/stabilisere potensielle årsaker til pasientens delirium, følg: Forebygging og behandling av delirium hos eldre og Pasientsikkerhetskort - Delirium, 4AT
  • Sørg for at ikke medikamentelle og tverrfaglige tiltak alltid inngår i behandlingen, sterk evidens i motsetning til medikamentelle tiltak (4).

Medikamentell behandling (1,6,9)

• Det er utilstrekkelig evidens for å anbefale bruk av antipsykotika, deksmedetomidin eller benzodiazepiner i behandling av delirium
• Kortvarig antipsykotisk behandling i lave doser kan overveies dersom pasienten er betydelig plaget av psykotiske symptomer, eller er til fare for seg selv eller andre
• Det kan også være nødvendig å gi medikamenter for å få gjennomført nødvendig diagnostikk og behandling av de utløsende årsakene
• Ved behov for medikamentell behandling; se Legemiddelhåndboka (6)

Fysioterapi

• Bør henvises ved innleggelse for tidlig mobilisering/rehabilitering (ev. i seng)
• Vurdere behovet for videre kartlegging og oppfølging etter 2-3 dager når akuttfase er over, og ev. sette i verk tiltak. Aktuelle tester TUG, Bergs balanseskala, Stops walking when talking.

Ergoterapi

• Bør henvises ved innleggelse og direkte intervensjon bør utføres etter 2-3 dager når akuttfasen er over. Aktuelle verktøy er Barthel ADL-index, aktivitets-vurdering, MMSE, TMA, klokketest.

Dokumentasjon

4AT Registres i MetaVision. Ved positiv screeening og identifisert delirium:

• Lege dokumenterer i Journalnotat og Epikrise, sørg for å sette inn relevant diagnosekode (F05...).
• Sykepleier/helsefagarbeider dokumenterer i behandlingsplan, bruk: VBP Delirium (akutt forvirring). Informasjon om pasientens kognitive funksjon tidligere/nå, dokumenteres i SPL. Kartleggingsnotat under funksjonsområde 2.
• Dokumenter kognitiv funksjon (tidligere, ved/under innleggelse), observasjoner og tiltak ved delirium til kommunehelsetjenesten ved utskrivelse/til annen institusjon ved overflytting

Oppfølging

• Sikre adekvat oppfølging og kontroll etter utskrivningen i regi av lege eller kommunale helsetjenester
• Informer pasient og pårørende om gjennomgått delirium, spør hvordan det opplevdes. Informer pasient og pårørende om symptomer og behandling. Gi ut Pasientinformasjon - Delirium, akutt forvirring (brosjyre).
• Dersom det er mistanke om en underliggende kognitiv svikt/demens som ikke er diagnostisert fra før, anbefales utredning kommunalt, hos fastlege eller ved geriatrisk poliklinikk

Interne referanser

Eksterne referanser

1. Wyller TB, Neerland BE. Metodebok i indremedisin: Geriatri. Oslo Universitetssykehus; 2019. Delirium (akutt forvirring). [Internett] [hentet 05.12.22]. Tilgjengelig fra: https://metodebok.no/index.php?action=book&book=indremed
2. NICE guideline. Delirium: prevention, diagnosis and management [Internett] 28. juli 2010 [oppdatert 14.03 2019; hentet 05.12.2022]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg103
3. Norsk elektronisk legehåndbok, NEL. Delirium [Internett]. revidert 14.02.2019 [oppdatert 27.10.2022; hentet 05.12.2022]. Tilgjengelig fra: https://legehandboka.no/handboken/kliniske-kapitler/psykiatri/tilstander-og-sykdommer/ulike-sykdommer/delirium/
4. Francis J. Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment, and prognosis. [Internett]. UpToDate [oppdatert 22.05.2019; hentet 05.12.22]. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/4823
5. Evensen S. et. al. Delirium og kognitiv svikt blant eldre i norske akuttmottak. Tidsskr Nor Legeforen. 2019: 6 [hentet 28.06.2021]. Tilgjengelig fra: https://tidsskriftet.no/2019/03/originalartikkel/delirium-og-kognitiv-svikt-blant-eldre-i-norske-akuttmottak 
6. Norsk legemiddelhåndbok 2020. Delirium [Internett] [hentet 05.12.22]. Tilgjengelig fra: https://www.legemiddelhandboka.no/legacy/chapter/T5.8
7. Norsk legemiddelhåndbok 2020. Postoperativt delir [Internett] [oppdatert 31.10.22; hentet 05.12.22]. Tilgjengelig fra: https://www.legemiddelhandboka.no/legacy/chapter/T22.4.2
8. Norsk legemiddelhåndbok 2020. G24.1.2 STOPP-2 [Internett] [hentet 05.12.22]. Tilgjengelig fra: G24.1.2 STOPP-2 | LegemiddelVåndboka (legemiddelhandboka.no)
9. Francis J. Bryan Young BG. Diagnosis of delirium and confusional states: [Internett]. UpToDate [oppdatert 18.07.2022; hentet 05.12.22]. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/4823
10. Akershus universitetssykehus, Tiltakspakke for tidlig identifisering og oppfølging av pasienter med delirium, versjon 1.0.21.08.2020. [hentet 05.12.2022]. Tilgjengelig fra minSIde:  "Tidlig identifisering og oppfølging av pasienter med delirium og kognitiv svikt"