Hensikt og omfang

• Sikre at pasienter med delirium blir oppdaget, får optimal utredning, riktig behandling og at komplikasjoner unngås
• Kartlegging, forebygging og oppfølging foregår i akuttmottak, på intensiv, oppvåkning og sengepost
• Prosedyren omhandler ikke det som er spesielt for delirium tremens og ikke det som er spesielt for barn

Ansvar og målgruppe

• Helsepersonell som deltar i utredning og behandling av pasienter med delirium

Definisjon

• Delirium er et akutt (timer til dager) hjerneorganisk syndrom kjennetegnet ved forstyrret bevissthetsnivå, svekket oppmerksomhet og hukommelse.

Søvnforstyrrelser, hallusinasjoner og vrangforestillinger er vanlige.

• Delirium deles inn i 3 typer:
  • Hypoaktivt delirium (passiv)
  • Hyperaktivt delirium (psykomotorisk urolig)
  • Blandet delirium (både hypoaktive og hyperaktive symptomer)

Årsaker og forekomst(4)

• Delirium kan skyldes akutt somatisk sykdom, traume, medikamenter eller abstinens og forekommer hos 20-40% av akutt syke eldre. På intensiv-avdelinger/postoperativ overvåkning kan forekomsten være 70-80 %.
• Vanlige årsaker er infeksjoner, bruddskader, akutte kardiale hendelser, dehydrering, elektrolyttforstyrrelser, nyresvikt, urinretensjon, utilfredsstillende smertelindring, polyfarmasi og enkelte legemidler (antikolinerge midler, benzodiazipiner, opiater). Ofte er det flere utløsende faktorer samtidig.

• Predisponerende faktorer er alder (>75 år), kognitiv svikt/demens, tidligere delirium, cerebrovaskulær sykdom og sansesvikt

Handling

Kartlegging

For å bidra til rask diagnostisering og behandling, følg: Kartlegging av delirium hos eldre

Screening

4AT - Screening for delirium og kognitiv svikt, skjema utføres ved innkomst, og senest innen 24 timer etter innleggelse på alle akuttinnlagte pasienter:

• > 75 år
• med kjent kognitiv svikt
• med symptomer og tegn på delirium
• intensivpasienter som kan utrykke seg verbalt

Ny screening, utføres daglig ved positiv skår og ved endring i kognitiv funksjon under innleggelsen. 4 AT registreres i MetaVision, velg fane registrering, skåringer og 4AT.

4ATskår > 4 indikerer mulig delirium. Informer lege og annet involvert helsepersonell, rapporter presist.

Intensiv - Confusion Assessment Method - CAM ICU© benyttes til pasienter som ikke kan utrykke seg verbalt, som ligger på intensiv- og oppvåkningsenhet. Registreres i MetaVision, velg fane registrering, CNS og CAM ICU i intensivoppsett.

Innhent informasjon fra pårørende, helsepersonell og/eller journal om endring i kognitiv funksjon.

Diagnostikk

• Gjennomfør alltid grundig klinisk undersøkelse
• EKG, blodsukker, U-stix, U- dyrkning, relevante blodprøver Blærescanning og rtg thorax
• Vurder Indikasjon for ytterlig bildediagnostikk, blodgass, EEG og Spinalpunksjon - Voksne

• Vurder samtykkekompetanse med tanke på behov for tvangstiltak, følg Samtykke - Somatisk helsehjelp til pasienter over 16 år
• Utfør grundig legemiddelgjennomgang, seponer uhensiktsmessige medisiner og pause medisiner som ikke har vital betydning, følg:
  • Legemidler - Opptak av legemiddelanamnese og samstemming av legemiddellister ved innleggelse
  • https://www.legemiddelhandboka.no/legacy/chapter/T5.8

Behandling

Tiltak for å forebygge eller behandle delirium er i stor grad overlappende. Det viktigste er å identifisere og behandle underliggende årsaker (2), følg: Forebygging og behandling av delirium hos eldre og Pasientsikkerhetskort - Delirium, 4AT. Sørg for at ikke-medikamentelle og tverrfaglige tiltak alltid inngår i behandlingen, da dette har sterk evidens i motsetning til medikamentelle tiltak (4).

Medikamentell behandling (1,4,6)

Det er utilstrekkelig evidens for å anbefale bruk av antipsykotika, deksmedetomidin eller benzodiazepiner i behandling av delirium. Kortvarig antipsykotisk behandling i lave doser kan overveies dersom pasienten er betydelig plaget av psykotiske symptomer, er til fare for seg selv eller andre, eller for å få gjennomført nødvendig diagnostikk og behandling av de utløsende årsakene.

Aktuelle medikamenter og dosering

Haloperidol 0,5–1 mg p.o eller i.m, maks 2 mg/døgn, til skrøpelige og demente pasienter kan 0,25-0,5 mg være tilstrekkelig første døgn. Medikamentet gis fortrinnsvis peroralt, men i prekære situasjoner der peroral medikasjon ikke kan gis, kan det administreres intramuskulært eller intravenøst, men da under tett oppfølging av puls og blodtrykk.

Risperidon 0,25–1 mg x 2.

NB! Antipsykotika er relativt kontraindisert ved lewylegemedemens og Parkinson sykdom. Kvetiapin kan vurderes (25-100 mg/døgn, fordelt på 2doser). Behandlingen skal være kortvarig og antipsykotika bør seponeres før utskrivelse.

Benzodiazepiner skal helst unngås, men oxazepam eller midazolam kan vurderes ved betydelig angstkomponent. Benzodiazepiner skal ikke bråseponeres ved allerede bruk, grunnet stor abstinensfare.

Klometiazol (heminevrin) har ingen evidens for effekt på delirium. Brukes kun til pasienter som er respiratorisk og sirkulatorisk stabile, og kun som sovemiddel kveldstid 300-600 mg vesp. Alternativt kan melatonin eller zopiklon benyttes for å oppnå søvn.

Fysioterapi

• Bør henvises ved innleggelse for tidlig mobilisering/rehabilitering (ev. i seng)
• Vurdere behovet for videre kartlegging og oppfølging etter 2-3 dager når akuttfase er over. Kartlegge fysisk funksjon gjennom samtale, observasjon av forflytningsevne og gangfunksjon. Gjennomføre aktuelle tester og iverksette tiltak.

Ergoterapi

• Bør henvises ved innleggelse og direkte intervensjon bør utføres etter 2-3 dager når akuttfasen er over
• Vurdere behovet for videre kartlegging av kognitiv funksjon og motoriske ferdigheter, følg: Ergoterapi - Funksjonsvurdering

Dokumentasjon

4AT Registres i MetaVision.

Ved positiv screening og identifisert delirium:

• Lege dokumenterer i Journalnotat og Epikrise, sørg for å sette inn relevant diagnosekode (F05...).
• Sykepleier/helsefagarbeider dokumenterer i behandlingsplan, bruk: VBP Delirium (akutt forvirring). Informasjon om pasientens kognitive funksjon tidligere/nå, dokumenteres i SPL. Kartleggingsnotat under funksjonsområde 2.
• Dokumenter kognitiv funksjon (tidligere, ved/under innleggelse), observasjoner og tiltak ved delirium til kommunehelsetjenesten ved utskrivelse/til annen institusjon ved overflytting

Oppfølging

• Sikre adekvat oppfølging og kontroll etter utskrivningen i regi av lege eller kommunale helsetjenester
• Informer pasient og pårørende om gjennomgått delirium og spør hvordan det opplevdes. Informer pasient og pårørende om symptomer og behandling. Gi ut pasientinformasjon fra internett: Pasientinformasjon Delirium.

• Dersom det er mistanke om en underliggende kognitiv svikt/demens som ikke er diagnostisert fra før, anbefales utredning kommunalt, hos fastlege eller ved geriatrisk poliklinikk

Interne referanser

Eksterne referanser

1. Wyller TB, Neerland BE. Metodebok i indremedisin: Geriatri. Oslo Universitetssykehus; Delirium (akutt forvirring). [Internett] [oppdatert 15. sept 2021;hentet 22. jan 2025]. Tilgjengelig fra: https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=XYZ6kkLN
2. NICE guideline. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care [Internett] 28. juli 2010 [oppdatert 18. Jan 2023; hentet 22 jan 2025]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg103
3. Norsk elektronisk legehåndbok, NEL. Delirium [Internett] Revidert 14. feb 2022 [oppdatert 9. april 2024; hentet 22. jan 2025]. Tilgjengelig fra: https://legehandboka.no/handboken/kliniske-kapitler/psykiatri/tilstander-og-sykdommer/ulike-sykdommer/delirium/
4. Francis J. Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment, and prognosis. [Internett]. UpToDate [oppdatert 18 juli 2022; hentet 22 jan 2025]. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/4823
5. Evensen S. et. al. Delirium og kognitiv svikt blant eldre i norske akuttmottak. Tidsskr Nor Legeforen. 2019: 6 [hentet 28.06.2021]. Tilgjengelig fra: https://tidsskriftet.no/2019/03/originalartikkel/delirium-og-kognitiv-svikt-blant-eldre-i-norske-akuttmottak 
6. Norsk legemiddelhåndbok. T58 Delirium [Internett] [Oppdatert 15.05.23, hentet 21.01.25]. Tilgjengelig fra: https://www.legemiddelhandboka.no/legacy/chapter/T5.8
7. Norsk legemiddelhåndbok. T22.4.3 Postoperativt delirium [Internett] [oppdatert 12. des 2024; hentet 22 jan2025]. Tilgjengelig fra: https://www.legemiddelhandboka.no/legacy/chapter/T22.4.3
8. Norsk legemiddelhåndbok. G24.1.2 STOPP [Internett] [oppdatert 1 des 2024;hentet 22 jan 2025]. Tilgjengelig fra: G24.1.2 STOPP-2 | LegemiddelVåndboka (legemiddelhandboka.no)
9. Francis J. Bryan Young BG. Diagnosis of delirium and confusional states: [Internett]. UpToDate [oppdatert 18 juli 2022; hentet 22 jan 2025]. Tilgjengelig fra: Diagnosis of delirium and confusional states - UpToDate