FO

Nanda nr

Sykepleiediagnoser

3

00024

Ineffektiv vevsperfusjon (Nyre, hjerne, hjerte/lunge, mage/tarm, perifert) - relatert til: (spesifiser)

3

00031

Ineffektiv opprettholdelse av frie luftveier - relatert til: (spesifiser)

3

00030

Forstyrrelse i gassutveksling - relatert til: (spesifiser)

8

00132

Akutt smerte - relatert til: (spesifiser)

1

00122

Sensoriske/persepsjons-forstyrrelser (syn, hørsel, bevegelse, smak, føle, lukt) - relatert til: (spesifiser)

3

00025

Risiko for forstyrrelse i væskebalanse - relatert til: (spesifiser)

3

00007

Hypertermi - relatert til: (spesifiser)

3

00006

Hypotermi - relatert til: (spesifiser)

4

00134

Kvalme - relatert til: (spesifiser)

5

00016

Forstyrrelse i urineliminasjon - relatert til: (spesifiser)

6

00044

Svekket vevskvalitet - relatert til: (spesifiser)

3

00004

Risiko for infeksjon - relatert til: (spesifiser) 

1

00051

Nedsatt verbal kommunikasjon - relatert til: (spesifiser)

 

 

 

FO

Mål

3

Er stabil respiratorisk og sirkulatorisk

8

Er tilfredsstillende smertelindret

8

Er tilfredsstillende kvalmelindret

2

Føler seg trygg, ivaretatt og tilfredsstillende informert

 

 

FO

NIC nr                                           

Sykepleietiltak og – forordninger

Frekvens/tid

3

6200

Akuttbehandling

 

 

 

- Opprettholde frie luftveier

 

 

 

- Sette på nakkekrage

S forordn

 

 

 

 

3

6680

Overvåke vitale tegn (1,2)

S forordn

 

 

- Følg prosedyre: NEWS2 - Ansvar og gjennomføring

 

 

 

- Observere og registrere bevissthet, følge prosedyre: Hode - bruk av GCS (Glasgow Coma Scale), veileder

 

 

 

- Ta EKG

S forordn

 

 

 

 

3

3320

Oksygenterapi (1,2)

 

 

 

- Adm. oksygen: (spesifiser: brille, maske, reservoar), observere effekt

S forordn

 

 

 

 

3

2440

Vedlikehold av venøs tilgang - følge prosedyre: (1,2)

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): innleggelse 

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): stell 

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): skylling

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): fjerning

 

 

 

 

 

8

1400

Behandling ved smerte

 

 

 

- Kartlegge smertebilde/årsak

 

 

 

- Måle VAS/NRS

 

 

 

 

 

12

2300

Administrere legemidler (1,2)

 

 

 

- Adm. legemidler, observere virkning/bivirkning

S forordn

 

 

 

 

3

2080

 Væske-/elektrolyttbehandling (1)

 

 

 

- Adm. og overvåke i.v.-væske

S forordn

 

 

 

 

3

4130

Overvåke væskebalanse (1,2)

 

 

 

- Observere tap av kroppsvæsker: (spesifiser: blødning, oppkast, diaré)

 

 

 

- Måle drikke og diurese

S forordn

 

 

 

 

12

4030

 Administrering av blodprodukter

 

 

 

- Bestille blodprodukter. Følge prosedyre: Blodprodukter - Transfusjon og transfusjonsreaksjoner

S forordn

 

 

- Adm. blodprodukter. Følge prosedyre: Blodprodukter - Transfusjon og transfusjonsreaksjoner

S forordn

 

 

 

 

2

5618

Undervisning: Prosedyre/behandling

 

 

 

- Informere/forberede til undersøkelse/behandling (spesifiser:)

S forordn

 

 

 

 

12

6540

Infeksjonskontroll   

 

 

 

- Identifisere smitte/infeksjon: (spesifiser)

 

 

 

- Beskytte pasienter og personale mot smitteoverføring, følge prosedyre: MRSA - håndtering av pasienter i sykehus

S forordn

 

 

- Motvirke spredning av resistente mikrober, følge prosedyre: Isolering - smitteregimer

S forordn

 

 

 

 

5

0590

Håndtering av urineliminasjon (1)

 

 

 

- Ta urin-stix

 

 

 

- Blærescan

 

 

 

- Observere mengde, konsentrasjon/farge    

 

 

 

 

 

5

0580

Kateterisering av urinveier (1) – følge prosedyre

 

 

 

- VAR: Permanent kateter (KAD): innsetting: kvinne

S forordn

 

 

- VAR: Permanent kateter (KAD): innsetting: mann

 

 

 

- VAR: Permanent kateter (KAD): daglige observasjoner og tiltak

 

 

 

- VAR: Permanent kateter (KAD): fjerning: kvinne

 

 

 

- VAR: Permanent kateter (KAD): fjerning: mann

S forordn

 

 

 

 

5

0582

Kateterisering av urinveier: Intermitterende

 

 

 

- VAR: Engangs urinkateter: steril intermitterende kateterisering (SIK): kvinne

S forordn

 

 

-  Engangs urinkateter: steril intermitterende kateterisering (SIK): mann

 

 

 

 

 

6

3660

Sårbehandling

 

 

 

- Type skade: (spesifiser) Lokalitet: (spesifiser). 

 

 

 

- Forebygge sårkomplikasjoner, følge prosedyre: Sår - Akutte, skade i hud og underhud

 

 

 

- Bruk: VBP Sårbehandling

 

 

 

 

 

3

3800

Behandling ved hypotermi (2)

 

 

 

- Adm. varme i.v.- væsker (37- 40 grader)

S forordn

 

 

- Oppvarming (spesifiser: varmelampe, varmelaken, varmeflaske, bair- hugger, varme pledd)

 

 

 

 

 

4

1100

Håndtering av ernæring

 

 

 

- Adm. 0 per os

Som forordn

 

 

 

 

7

1800

Egenomsorgsassistanse

 

 

 

- Trenger hjelp til: (spesifiser)

 

 

 

 

 

12

2930

Forberede til kirurgisk inngrep – Bruk: VBP Kirurgi, preoperativ sykepleie

 

 

 

 

 

2

5606

Undervisning: Enkeltperson

 

 

 

- Tilby tolketjeneste, følge prosedyre: Tolk – Tolketjeneste, avtale og bestilling

 

 

 

 

 

12

7920

Dokumentasjon

 

 

 

- Sørge for korrekt registrering, følge prosedyre:  Utenlandske pasienter - Flytskjema

 

 

 

 

 

 

Interne referanser

SI/05.02.01.03-33

Utenlandske pasienter - flytskjema

SI/06.08.01-12

Pasientsikkerhetskort - NEWS2 og klinisk respons

SI/15.06-05

KDS - NANDA- diagnoser med definisjoner sortert på funksjonsområder

SI/15.06-06

KDS - NIC- tiltak sortert på funksjonsområder

SI/16-03

Tolk - Tolketjeneste, avtale og bestilling

SI/17.01-08

Hode - bruk av GCS (Glasgow Coma Scale), veileder

SI/17.13.01-01

Sår - Akutte, skade i hud og underhud

SI/17.16.01-03

Blodprodukter - Transfusjon og transfusjonsreaksjoner

SI/17.27-17

NEWS2 - Ansvar og gjennomføring

SI/17.32-44

VBP Kirurgi, preoperativ sykepleie

SI/17.32-82

VBP Sårbehandling

SI/17.34-01

Engangs urinkateter: steril intermitterende kateterisering (SIK): kvinne

SI/17.34-03

Engangs urinkateter: steril intermitterende kateterisering (SIK): mann

SI/17.34-01

Permanent kateter (KAD): innsetting: kvinne

SI/17.34-03

Permanent kateter (KAD): innsetting: mann

SI/17.34-06

Permanent kateter (KAD): daglige observasjoner og tiltak

SI/17.34-09

Permanent kateter (KAD): fjerning: kvinne

SI/17.34-10

Permanent kateter (KAD): fjerning: mann

SI/17.34-01

Perifert venekateter (PVK): innleggelse

SI/17.34-02

Perifert venekateter (PVK): skylling

SI/17.34-03

Perifert venekateter (PVK): stell

SI/17.34-04

Perifert venekateter (PVK): fjerning

SI/22.05-03

Isolering - smitteregimer

SI/22.11-04

MRSA - håndtering av pasienter i sykehus