Hensikt og omfang

• Forebygge unødvendige operative inngrep med risiko for komplikasjoner, herunder kronisk smerte
• Sikre diagnostiske kriterier, samt flytplan for behandling, med kortest mulig ventetid og opphold i institusjon
• God kommunikasjon og informasjon
• Validere behandlingsmetoder
• Støtte den daglige praksis med behandling av lår- og lyske-brokk

Ansvar/målgruppe

• Alt helsepersonell som forholder seg til pasienter med lyskebrokk behandlet ved Sykehuset Innlandet.

Bakgrunn

Definisjon

• Lyskebrokk er frembuling av intraabdominalt eller preperitonealt vev i en bukveggsdefekt eller svakhet i lyskeområdet over lyskebåndet
• Inndeles i direkte/mediale (medialt for a/v epigastricae inf.) og indirekte/laterale (lateralt, langs funikkel i lyskekanalen)
• Lårbrokk er en frembuling under lyskebåndet – i femoralkanalen medialt for v. femoralis
• Brokk kan være asymptomatiske (uten ubehag), minimalt symptomatiske (ingen innskrenkning av normal aktivitet), symptomatiske (smerte eller ubehag som innskrenker normal aktivitet), incarcererte (akutt eller kronisk ikke-reduserbart) samt strangulerte (vaskulær forstyrrelse av hernieinnhold under incarcerasjon) [1]

Forekomst

• Lyskebrokk er en meget vanlig sykdom, men reel forekomst er ukjent
• Livstidsrisiko for operasjon for lyskebrokk er opp mot 27 % for menn og 3 % for kvinner
• Lårbrokk utgjør ca 3 % av lyskenære brokk og er 23 ganger hyppigere hos kvinner
• Lårbrokk presenterer seg oftere med strangulasjon: opp mot 40% av lårbrokk krever ø-hjelps behandling [1]

Årsaker

Lysken er et naturlig svakt punkt i bukveggen (Fruchauds orifisium). Transversalisfascien gjennombrytes av funikkelen hos menn og det runde ligament hos kvinner. Fascien kan svekkes ved abdominal trykkstigning. Insidens er økt ved sykdommer med abnorm collagen metabolisme, e.g. aortaaneurysme, og collagendefekt synes også å kunne være bakforliggende årsak.

Femoralkanalen er et svakt område grunnet kar- og nerve-forløpet fra bakre bekkenvegg til fremsiden av låret. Forebygging: Røykeopphør [1].

Patofysiologi

Økt buktrykk over lengre tid. Abnorm collagenmetabolisme.

Klassifikasjon

Fagrådet anbefaler å bruke EHS-klassifikasjonen (1):

P = primary hernia

R = recurrent hernia

0 = no hernia detectable

1 = < 1,5 cm (one finger)

2 = < 3 cm (two fingers)

3 = > 3 cm (more than two fingers)

x = not investigated

L = lateral/ indirect hernia

M = medial/ direct hernia

F = Femoral hernia                                                                                                                        

Handling

Diagnostikk

Sykehistorie

• Anamnese:

• hevelse/kul i lysken, smerte, motsidig hevelse, tegn og symptomer på incarcerasjon, reponerbarhet, tidligere brokkoperasjon

• Predisponerende faktorer:
  • KOLS, røyking, AAA, tungt arbeid, familiehistorie med brokk, åpen   appendectomi, prostatectomi og peritoneal dialyse

Undersøkelse

• Klinisk US som regel tilstrekkelig for diagnostikk
  • reduserbar lyskehevelse i lyskeområdet, operasjonsarr, annslag, kontralateralt, incarcerasjonstegn, testespalpasjon, ascites, rektaleksplorasjon
• Onkologisk kirurgisk behandling av prostata- eller testikkel-malignitet synes ikke forringet eller teknisk vanskeliggjort etter preperitoneal lyskebrokkirurgi. Det er derfor ikke grunnlag for spesifikk undersøkelse med tumormarkør eller UL for prostata- eller testikkel-malignitet
• Risikofaktorer for foranstående er ikke kontraindikasjon for preperitoneal lyskebrokkirugi

Supplerende undersøkelse

• Ultralyd med Valsalva manøver ved tvilstilfelle, alternativt MR med og uten Valsalva

Differensialdiagnoser

• Hevelse: Femoral-/ingulnal-hernie, arrbrokk, lymfadenopati, aneurysme, saphenavarice, bløtdelstumor, abscess, ektopisk testis.
• Smerte: adductor tendinitt, hofteleddsarthrose, bursitt, radierende lendesmerter.
• Kvinner: Femoralhernie og endometriose [1].

Behandling

• Menn med asymptomatisk eller minimal symptomatisk lyskebrokk: vurder ekspektans (årlig incarcerasjonsrisiko for lyskebrokk er 3 %). OBS informasjon om incarcerasjon/strangulasjon [3]
• Symptomatisk lyskebrokk: elektiv operasjon
• Incarcerert lyskebrokk: forsøk reposisjon - irreponibelt: ø-hjelp/rask elektiv avtale.
• Strangulert lyskebrokk: ø-hjelpsoperasjon
• Kvinner: vurder lårbrokk, vurder preperitoneal operasjonsmetode. Kvinner bør tilbys rask elektiv behandling tross manglende symptomatikk grunnet større risiko for strangulasjon
• ASA gruppe I og II vurderes for dagkirurgi uansett valg av operasjonsmetode/anestesi. ASA gruppe III og IV, vurder lokalanestesi (åpen prosedyre) og dagkirurgi. Regional anestesi (epidural/spinal) bør unngås
• Antibiotikaprofylakse er ikke indisert ved elektiv endoskopisk kirurgi, eller ved elektiv åpen kirurgi til lavrisiko pasienter. Antibiotika kan vurderes ved økt risiko for infeksjon i.e. ved risikopasienter (eldre, immunkompromitterte, residivhernie) eller kirurgiske faktorer (drensbehandling, vevstraume, lang operasjonstid) [3,4]
• Bruk av langtidsvirkende lokalanestesi peroperativt nedsetter postoperativ smerte/behov for postoperativ smertestillende [1]
• Vurder TEP (total ekstraperitoneal tilgang) hvis rask tilbakevenden til aktivitet er vesentlig. Nettmateriale bør være syntetisk, evt. delvis resorberbart. Ved åpen kirurgi bør det unngås vevet nett (multifilament) med porestørrelse på 10 mikrometer eller mindre. Nedsatt materialinnhold/makroporøst/oligofilament-nett gir mindre inflammasjon og fremmedkroppsfornemmelse, men med større risiko for residiv ved høyrisiko brokk (store direkte lyskebrokk) ved utilstrekkelig fiksasjon eller overlapp. Ved endoskopisk tilgang bør nettet ha en størrelse på minnst 10 x 15 cm

Operasjonsmetoder, voksne menn  

• Primære unilaterale og bilaterale lyskebrokk: Enstadie prosedyre. Operasjon med nett: åpen fremre (e.g. Lichtenstein) eller preperitoneal (Stoppa-Rives), alternativt endoskopisk preperitoneal (TAPP/TEP). TEP foretrekkes for TAPP (transabdominal preperitoneal tilgang) ved endoskopi [1,3,5]
• Residiv. Ved tidligere åpen fremre metode (suturplastikk eller Lichtenstein): preperitoneal prosedyre. Ved tidligere preperitoneal metode: åpen fremre
• Yngre voksne menn (i.e. 18+ år) med indirekte brokk bør opereres med nett [6,7]

Operasjonsmetoder, voksne kvinner

• Kvinner med lyskebrokk bør vurderes opererert med preperitoneal innleggelse av nett for profylakse mot (evt. interkurrent) lårbrokk, i.e. med TEP (foretrukket) eller åpen preperitoneal tilgang
• Kvinner har høyere risiko for residiv etter åpen fremre operasjon: 40 % av lyskebrokkresidiv hos kvinner er lårbrokk
• Kvinner med lårbrokk skal tilbys rask operasjon. Kvinner kan tilbys to prinsipielt forskjellige operasjonsmetoder: åpen tilgang under lyskebåndet med suturplastikk eller nett – eller preperitoneal tilgang med nett, åpent eller laparoskopisk (TEP foretrukket) [6,7].

Strangulasjon

Ved strangulasjon er det behov for vurdering av interponat. Dette kan oppnås via laparotomi eller laparoskopi. TAPP-prosedyre kan være velegnet for reposisjon, vurdering av viabilitet og reparasjon (evt. konvertert til TEP) av defekt. Ved behov for tarmreseksjon gjøres dette gjennom minilaparotomi. Reseksjon av appendix, mesenterie, epiploisk fett og ovarie kan gjøres laparoskopisk. Alternativt gjøres i lyskeområdet åpen preperitoneal prosedyre med laparotomi for vurdering av viabilitet.

Flytskjema, lyskebrokk hos voksne menn

Oppfølging og etterbehandling

Smertebehandling

• Lokal infiltrasjon med Marcain eller lignende langtidsvirkende anestesimiddel
• Peroral Paracetamol, evt. supplert med Diclofenac eller Kodein 2-3 dager etter behov [1,3]

Aktivitet

• Mobilisering innenfor smertegrensen.
• Unngå tunge løft 4-6 uker postoperativt [1]. Ellers ingen restriksjon i hverdagsaktivitet, idrett eller jobbfunksjon.
• Behovet for sykmelding vurderes individuelt.

Etterkontroll

• Ingen planlagt kontroll.
• I spesielle situasjoner med blødning eller vanskelig disseksjon kan kontroll med klinisk us og evt. UL-doppler være aktuelt

Komplikasjoner

Blødning

• Hematom forekommer etter ca. 10 % åpne prosedyrer og med litt lavere frekvens etter endoskopisk prosedyre. Hematom etter åpent inngrep med tensjon i hud bør evakueres
• Seromer er hyppigere etter endoskopisk prosedyre. Seromer skal ikke evakueres
• Drensbehandling kun i spesielle tilfeller med koagulopati eller stort blodtap [1]

Infeksjon

• Infeksjon forekommer etter ca. 3 % åpne og under 1 % endoskopiske prosedyrer. Det er ikke høyere innsidens ved bruk av nett
• Drensbehandling og systemisk antibiotika vil normalt være tilstrekkelig behandling av også dyp infeksjon [1]

Vevsskade

• Testikkelkomplikasjoner forekommer etter litt under 1 % ved både åpen og endoskopisk prosedyre, i form av akutt eller kronisk ischemisk orchitt etter skade på a.testicularis eller plexus pampiniformis samt skade på vas deferens. Det anbefales at store brokksekker transsekteres fremfor resekteres for å unngå scrotalt hematom, ischemisk orchitt og funikkelskade
• Tidligere bekkenkirurgi og strålebehandling er relativ kontraindikasjon for endoskopi [1]

Kronisk smerte

• Innsidens av kronisk smerte
  • Over 10 % etter kirurgi for lyskebrokk
  • Avtagende med stigende alder
  • Innsidensen er størst ved suturplastikk, lavere ved åpen nett-teknikk og lavest ved endoskopisk operasjon
  • Preoperativ kronisk smerte er en risikofaktor. Sterk postoperativ smerte korrelerer til utvikling av kronisk smerte. Kvinner har økt risiko. Ved økt risiko bør vurderes laparoskopisk operasjon [1]  
  • Materiale-reduserte nett samt identifikasjon av de tre lyskenerver ved åpen kirurgi nedsetter risiko for kronisk smerte
• Behanding

• Multidisciplinær tilgang ved smerteklinikk kan vurderes
• Lokalbehandling med infiltrasjonsanalgesi og/eller peroral smertebehandling
• Kirurgisk behandling med nervereseksjon, nettfjerning eller fjerning av evt. festesuturer/stifter kan vurderes – lite evidens [1]

Kostnadsvurdering

• Sett fra institusjonsperspektiv er det rimeligst å behandle unilateralt lyskebrokk med åpen nett-plastikk i lokalanestesi
• Sett i sosio-økonomisk perspektiv er det størst kostnads-effektivitet ved endoskopisk operasjon i narkose hos den arbeidsaktive del av befolkningen, spesielt ved bilaterale brokk

Logistikk, pasientflyt og rutiner

Henvisning / vurdering

• Overlege i gastrokirurgi vurderer henvisningen fra fastlegen
• Pasienter som vurderes inn til operasjon, får time på kirurgisk poliklinikk for nærmere undersøkelse
• Når pasienten er klarert for operasjon, settes de opp til dagkirurgi (hvis det ikke er andre medisinske grunner for innleggelse)
• Inntakskontoret sender ut innkalling til operasjon. De legger ved generell informasjon om oppholdet og informasjon om operasjonen pasienten skal gjennom

Transport

• Pasienttransport skjer etter gjeldende retningslinjer, se www.pasientreiser.no.

Organisering av oppholdet

• Pasienten møter til dagkirurgi
• Pasienten får informasjon om oppholdet og får snakke med kirurgen
• Pasienten klargjøres til operasjon etter prosedyre
• Når pasienten er post operativt stabil, utskrives de
• Kirurgen informerer om inngrepet og sørger for resept på smertestillende

Kontroll / etterarbeid

• Dagkirurgiske pasienter ringes eller får tilbud om å bli ringt til, 1. postoperative dag
• Eventuell kontroll vurderes av kirurgen

Referanser

Eksterne referanser

1. National Library of Medicine. European Hernia Society Guidelines: Treatment of    Inguinal Hernia in Adult Patients. [Oppdatert 2009; hentet 25.03.22]: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2719730/

2. Miserez M, Alexandre JH, Campanelli G, Corcione F, Cuccurullo D,

Hidalgo M et al. The European hernia society groin hernia classication: Simple and easy to remember. Review. ®Springer-Verlag: 2007.[Hentet 14.07.22]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17353992/

3. Brooks DC, Rosen M, Chen W. Overview of treatment for inguinal and femoral hernia in adults. UpToDate: Apr 2025. Hentet 26.08.25. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-treatment-for-inguinal-and-femoral-hernia-in-adults

4. Orelio CC, Hessen CV, Sanchez-Manuel FJ, aufenacker TJ, Scholten RJ. Antibiotic prophylaxis for prevention of postoperative wound infection in adults undergoing open elective inguinal or femoral hernia repair. Review. The Cochrane Library: 2020. Hentet 26.98.25. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32315460/

5. Amato B, Moja L, Panico S, Persco G, Rispoli C, Rocco N et al. Shouldice technique versus other open techniques fir inguinal hernia repair. Review. The Cochrane Library: Apr 2012. Hentet 14.07.22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6465190/

6. McCormack K, Scott N, Og PM.N.Y.H, Ross SJ, Grant A, Collaboration the EU Hernia Trialists. Laprascopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Review. The Cochrane Library: 2003. Hentet 08.06.10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12535413/