FUNKSJONSOMRÅDER (FO)

1.

Kommunikasjon/sanser

5.

Eliminasjon

9.

Seksualitet/reproduksjon

2.

Kunnskap/utvikling/psykisk

6.

Hud/vev/sår

10.

Sosialt/planlegging av utskriving

3.

Åndedrett/sirkulasjon

7.

Aktivitet/funksjonsstatus

11.

Åndelig/kulturelt/livsstil

4.

Ernæring/væske/elektrolyttbalanse

8.

Smerter/søvn/hvile/velvære

12.

Annet/legedelegerte aktiviteter

 

FO

Nanda nr

Sykepleiediagnoser

2

*ICNP

Rusmiddelmisbruk (10022268) – (spesifiser)

8

*ICNP

Abstinenssymptomer (10039947) – (spesifiser)

2

00150

Risiko for selvmord - relatert til (spesifiser)

2

00138

Risiko for vold rettet mot andre – relatert til (spesifiser)

2

00128

Akutt forvirring – relatert til (spesifiser)

2

00151

Selvskade – relatert til (spesifiser)

2

00146

Angst – relatert til (spesifiser)

2

00083

Ambivalens – relatert til (spesifiser)

8

00132

Akutt smerte – relatert til (spesifiser)

8

00133

Kronisk smerte – relatert til (spesifiser)

2

00078

Ineffektiv gjennomføring av behandlingsopplegg – (spesifiser)

2

00082

Effektiv gjennomføring av behandlingsopplegg – LAR pasienter (spesifiser)

3

00024

Ineffektiv vevsperfusjon (nyre, hjerne, hjerte/lunge, mage/tarm, perifert) – relatert til (spesifiser)

1

00122

Sensoriske forstyrrelser/persepsjonsforstyrrelser (spesifiser: syn, hørsel, bevegelse, smak, følesans, lukt)

8

00095

Forstyrret søvnmønster – relatert til (spesifiser)

4

00002

Ubalanse i ernæring: Mindre enn kroppsbehovet – relatert til (spesifiser)

4

00025

Risiko for forstyrrelser i væskebalanse – relatert til (spesifiser)

2

00124

Håpløshet – relatert til (spesifiser)

5

00011

Obstipasjon – relatert til (spesifiser)

5

00013

Diare – relatert til (spesifiser)

7

00085

Svekket bevegelsesevne – relatert til (spesifiser)

6

00046

Svekket hudkvalitet – relatert til (spesifiser)

4

00048

Svekket tannstatus – relatert til (spesifiser)

2

00131

Svekket hukommelse – relatert til (spesifiser)

10

00060

Avbrutte familieprosesser – relatert til (spesifiser)

10

*ICNP

Økonomisk problem (10029860) – relatert til (spesifiser)

10

*ICNP

Manglende sosial støtte (10022753) – relatert til (spesifiser)

10

*ICNP

Problem med boligenhet (10029904) – relatert til (spesifiser)

FO

Mål

8

Gjennomført behandling med minst mulig ubehag/komplikasjoner

2

Tilstrebe rusfrihet under oppholdet

2

Er motivert for videre behandling

12

Er ferdig trappet ned på medikament: (spesifiser)

12

Er ferdig trappet opp på medikament: (spesifiser)

12

Er trappet av: (spesifiser medikament)

2

Føler seg trygg og ivaretatt

4

Får i seg tilstrekkelig med mat, drikke og unngår ytterligere vekttap

8

Opplever bedre søvnkvalitet

8

Har forbedret døgnrytme

8

Er tilstrekkelig smertelindret

4

Forbedret tannhelse

10

Samarbeider med pårørende

FO

NIC nr

Sykepleietiltak og –forordninger

Frekvens/tid

2

6610

Risikoidentifisering (1,2,3,5,6)

 

 

 

- Kartlegge kliniske symptomer: (spesifiser)

 

 

 

- Kartlegge stemningsleie

 

 

 

- Kartlegge sosial og relasjonell fungering

 

 

 

- Gjennomføre kartleggingsverktøy: (spesifiser)

 

 

 

- Motivere til kartlegging av rusmiddelbruk ved urinprøve

 

 

 

- Motivere til kartlegging av rusmiddelbruk ved alkometer

 

 

 

- Kartlegge fallrisiko

 

 

 

- Kartlegge risiko for vold, bruk: VBP Vold - risiko for

 

 

 

- Kartlegge risiko for selvmord, bruk: VBP Selvmord, risiko for

 

 

 

- Kartlegge barn som pårørende, følg prosedyre: Barn som pårørende - Kartlegging

 

 

 

 

 

12

6654

Overvåking: Sikkerhet (1,2)

 

 

 

- Observasjonsstatus: Intervallobservasjon (spesifiser)

Spesifiser

 

 

- Observasjonsstatus: Kontinuerlig observasjon

 

 

 

- Utgangsstatus: (spesifiser)

 

 

 

- Tilsyn: (spesifiser)

Spesifiser

 

 

 

 

3

6680

Overvåke vitale tegn (2,4)

 

 

 

- Følg prosedyre: NEWS2 - Ansvar og gjennomføring

 

 

 

- Følg prosedyre: ONEWS - Ansvar og gjennomføring

Hos gravide og i barsel

 

 

- Måle blodtrykk

 

 

 

- Måle puls

 

 

 

- Måle SpO2

 

 

 

- Måle temperatur

 

 

 

- Registrere respirasjonsfrekvens og rytme

 

 

 

- Observere hudens farge, temperatur og fuktighet

 

 

 

- Måle blodsukker: (spesifiser)

 

 

 

- Måle CRP, følg prosedyre: PNA - Quick Read go® easy CRP (ARKIVERT)

 

 

 

- VAR: EKG-registrering

 

 

 

- Ta urin-stix: (spesifiser)

 

 

 

 

 

12

2300

Administrere legemidler (2,3)

 

 

 

- Adm. legemidler, observere virkning/bivirkning

S forordn

 

 

- Medikamentell avgiftning: (spesifiser)

S forordn

 

 

 

 

8

1850

Fremme søvn (1,2,4)

 

 

 

- Kartlegge søvn og aktivitetsmønster

 

 

 

- Veilede og legge til rette for god søvnhygiene: (spesifiser)

 

 

 

- Samtale om hva som er forventet/realistisk søvnmengde og kvalitet

 

 

 

- Tilby søvnmedikasjon

 

 

 

 

 

10

4510

Behandling ved rusmisbruk (1,2,3)

 

 

 

- Romstatus: (spesifiser)

 

 

 

- Kartlegging av rusmiddelbruk: (spesifiser)

 

 

 

- Motivere for å ta aktiv rolle i egen behandling

 

 

 

- Tilby samtaler: (spesifiser)

 

 

 

- Samtaler med kognitiv tilnærming: (spesifiser)

 

 

 

- Samtaler med mentaliseringsbasert tilnærming: (spesifiser)

 

 

 

- Bruke psykoedukativ tilnærming for å belyse sammenheng mellom rus og psykisk lidelse

 

 

 

- Bistå med å begrense tiden som brukes til bekymring, grubling og selvkritikk

 

 

 

- Tilby øreakupunktur

 

 

 

 

 

2

5820

Redusere angst – Bruk: VBP Angst (ARKIVERT)

 

 

 

 

 

2

6510

Behandling ved hallusinasjoner (2)

 

 

 

- Observere adferd som indikerer hallusinasjoner

 

 

 

- Redusere stimuli

 

 

 

- Realitetsorientering

 

 

 

 

 

8

1450

Behandling ved kvalme (2)

 

 

 

- Kartlegge og informere om mulig årsak til kvalme

 

 

 

- Tilby kvalmestillende

 

 

 

 

 

5

0460

Behandling ved diaré (2)

 

 

 

- Observere symptomer

 

 

 

- Tilby regulerende kost

 

 

 

- Tilby regulerende medikamenter

 

 

 

 

 

5

0450

Behandling av obstipasjon/forstoppelse (2)

 

 

 

- Oppmuntre til økt væskeinntak

 

 

 

- Oppfordre til mat med høyt fiberinnhold

 

 

 

- Tilby laxantia

 

 

 

 

 

4

1160

Overvåke ernæring (2,3,4)

 

 

 

- Kartlegge ernæringsstatus

 

 

 

- Observere inntak av mat og drikke

 

 

 

- Føre drikkeliste

 

 

 

- Registrere vekt: (Spesifiser)

 

 

 

- Tilrettelegge spesialtilpasset kost

 

 

 

 

 

4

1710

Opprettholde munnhelse (1,2,4)

 

 

 

- Kartlegge tannhelse

 

 

 

- Hjelpe å kontakte tannhelsetjenesten: (spesifiser)

 

 

 

 

 

6

3660

Sårbehandling – Bruk: VBP Sårbehandling

 

 

 

 

 

4

4120

Væskebehandling – Bruk: VBP Funksjonsområde 4 - Ernæring-Væske-Elektrolyttbalanse (ARKIVERT)

 

 

 

 

 

5

0620

Behandling ved urinretensjon – Bruk: VBP Urinretensjon

 

 

 

 

 

2

0460

Miljøterapi (1,2,3)

 

 

 

- Oppfordre til å følge enhetens program: (spesifiser)

 

 

 

- Motivere til å delta i fellesmiljøet

 

 

 

- Tilstedeværelse og støtte i sosiale situasjoner: (spesifiser)

 

 

 

 

 

7

4310

Aktivitetsterapi (3,4)

 

 

 

- Motivere og tilrettelegge for fysisk aktivitet 

 

 

 

- Informere om/tilby aktiviteter gjennom Kulturnettverket

 

 

 

- Sanserom

 

 

 

 

 

10

7140

Familiestøtte (3,5,6,)

 

 

 

- Kartlegge ønske om familieinvolvering

 

 

 

- Tilby pårørendesamtale

 

 

 

- Tilby veiledning/undervisning: (spesifiser)

 

 

 

 

 

7

1800

Egenomsorgsassistanse

 

 

 

- Oppmuntre til selvstendighet, men intervenere når dette ikke er mulig

 

 

 

- Tilrettelegge: (spesifiser)

 

 

 

 

 

2

5400

Fremme selvfølelse (1,2,4)

 

 

 

- Identifisere sterke sider og ressurser

 

 

 

- Sette realistiske mål

 

 

 

- Oppmuntre til økt ansvar for seg selv

 

 

 

 

 

2

5230

Forbedre mestring (1,5)

 

 

 

- Kartlegge tidligere og nåværende anvendte mestringsstrategier

 

 

 

- Støtte og motivere til å ta i bruk hensiktsmessige mestringsstrategier

 

 

 

- Instruere i alternative mestringsstrategier: (spesifiser)

 

 

 

 

 

2

5250

Støtte i å ta beslutninger (1,3,4,5)

 

 

 

- Involvere pasienten aktivt i utarbeidelse og revidering av behandlingsplan

 

 

 

- Hjelpe å se fordeler og ulemper av egne valg

 

 

 

- Informere om selvhjelpsgrupper

 

 

 

 

 

2

4350

Atferdshåndtering

 

 

 

- Ansvarliggjøring for egen atferd

 

 

 

- Informere om ønsket atferd: (spesifiser)

 

 

 

- Gi positiv tilbakemelding på ønsket atferd: (spesifiser)

 

 

 

- Speiling av atferd

 

 

 

 

 

2

5606

Undervisning: Enkeltperson (2,3,7)

 

 

 

- Gi informasjon om innhold i Overdosekort

 

 

 

- Gi informasjon om avrusning og tilhørende risiko

 

 

 

- Gi undervisning/opplæring i HLR

 

 

 

- Tilby psykoedukasjon: (spesifiser)

 

 

 

- Gi undervisning/opplæring til pasient og pårørende: (spesifiser)

 

 

 

 

 

10

8020

Tverrfaglig samarbeidsmøte (1,2,3,5)

 

 

 

- Gjennomføre ansvarsgruppemøte: (spesifiser)

 

 

 

 

 

10

7370

Planlegge utskrivelse (1,2,3,5,6,7) 

 

 

 

- Kartlegge behov for videre oppfølging

 

 

 

- Utarbeide krise-/beredskapsplan sammen med pasienten

 

 

 

- Påminne om redusert toleranseevne for opiater og kriseplanen ved utskrivelse

 

 

 

- Sørge for at transport ved utskrivelse er i orden

 

 

 

- Sørge for videre medisinering etter utskrivelse er i orden: (spesifiser)

 

 

 

- Ta kontakt med samarbeidende parter: (spesifiser)

 

 

 

- Sørge for «Time i hånda»

 

 

 

- Informere pårørende og henviser ved planlagt utskrivelse,  overføring eller avbrutt behandling

 

 

 

- Kartlegge og dokumentere behovet for individuell plan

 

 

 

 

 

 

Interne referanser

SI/15.06-01

KDS - Veileder for utvikling, kunnskapsbasering og forvaltning av veiledende planer i sykepleie

SI/15.06-05

KDS - NANDA- diagnoser med definisjoner sortert på funksjonsområder

SI/15.06-06

KDS - NIC- tiltak sortert på funksjonsområder

SI/16.01-03

Barn som pårørende-arbeid - Fremgangsmåte

SI/17.24-44

ONEWS - Ansvar og gjennomføring

SI/17.27-17

NEWS2 - Ansvar og gjennomføring

SI/17.32-77

VBP Selvmord, risiko for

SI/17.32-82

VBP Sårbehandling

SI/17.32-90

VBP Urinretensjon

SI/17.32-94

VBP Vold - risiko for

SI/17.34-01

EKG-registrering

 

 

 

Eksterne referanser

  1. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (ROP-lidelser) [Internett]. Oslo; Helsedirektoratet 2012 [oppdatert 03. jan 2012; hentet 16. mar 2021]. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/samtidig-ruslidelse-og-psykisk-lidelse-rop-lidelser

 

  1. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler [Internett]. Oslo; Helsedirektoratet 2016 [oppdatert 13. mai 2016; hentet 16. mar 2021]. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/avrusning-fra-rusmidler-og-vanedannende-legemidle

 

  1. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet [Internett]. Oslo; Helsedirektoratet 2016 [oppdatert 24. jan 2017; hentet 25. mar 2021]. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/behandling-og-rehabilitering-av-rusmiddelproblemer-og-avhengighet

 

  1. Helsedirektoratet. Ivaretakelse av somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer [Internett]. Oslo; Helsedirektoratet 2018 [oppdatert 30. jan 2019; hentet 16. mar 2021]. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/somatisk-helse-og-levevaner-ved-psykiske-lidelser-og-eller-rusmiddelproblemer

 

  1. Helsedirektoratet. Sammen om mestring – Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne [Internett]. Oslo; Helsedirektoratet 2014 [oppdatert 28. feb 2014; hentet 16. mar 2021]. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/sammen-om-mestring-lokalt-psykisk-helsearbeid-og-rusarbeid-for-voksne

 

  1. Helsedirektoratet. Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten [Internett]. Oslo; Helsedirektoratet 2017 [oppdatert 28. jan 2019; hentet 16. mar 2021]. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/parorendeveileder

 

  1. Helsedirektoratet. Overdose – lokalt forebyggende arbeid [Internett]. Oslo; Helsedirektoratet 2017 [oppdatert 22. jun 2020; hentet 16. mar 2021]. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/overdose-lokalt-forebyggende-arbeid

 

 


Metoderapport

AVGRENSNING OG FORMÅL

1

Overordnede mål for VP:

Gi best mulig sykepleie til pasienter som er innlagt til avgiftning, herunder alkohol, medikamenter og illegale rusmidler.

 

  • Redusere abstinessymptomer
  • Motivere for videre behandling
  • Avgiftes med minst mulig ubehag og komplikasjoner
  • Gi best mulig helhetlig helsehjelp til pasienter i avrusning

 

Helsespørsmål i VBPen er:

Hvordan avgifte pasienter over 18 år med minst mulig komplikasjoner og ubehag?

 

2

Hvem gjelder VP for (populasjon, pasient):

VBPen gjelder for voksne pasienter over 18 år som er innlagt i både psykiatriske og somatiske avdelinger i spesialisthelsetjenesten.

 

3

Navn, tittel og arbeidssted på medlemmer av arbeidsgruppen som har utarbeidet VP-en:

 

Revidering 2021:

  • Jo Andreas Rolstad, rådgiver (Stab)
  • Inger Bjørlien, ass.enhetsleder/fagsykepleier (Enhet for gravide)
  • Susanne Mikkelsen-Haug, ass.enhetsleder/fagsykepleier (Enhet for familie)
  • Toril Neråsen, fagsykepleier (Enhet for avrusning)
  • Ingeborg Myhre, ass.enhetsleder/fagsykepleier (Enhet for utredning)
  • Camilla Engen, ass.enhetsleder/fagsykepleier (Enhet for korttid) 

 

  • Alle ansatt ved Avdeling for TSB, Sykehuset Innlandet.

 

  • Veileder i prosess: Line Stad Støverud, rådgiver, Avd. Kvalitet og pasientsikkerhet, Stab Helse, Sykehuset Innlandet

 

Revidering 2014:

VBP er gått igjennom på ny 6.9.14 for å implementere Nasjonalt pasientsikkerhtesprogram-  I trygge hender 24/7 i praksis.

  • Jo Andreas Rolstad, sykepleier, Avdeling for Rusrelatert psykiatri og avhengighet, Enhet for avgiftning
  • Thobias Strømberg, sykepleier/enhetsleder, Avdeling for Rusrelatert psykiatri og avhengighet, Enhet for avgiftning
  • Helge Toft, spesialsykepleier/fagutviklingssykepleier, Avdeling for Rusrelatert psykiatri og avhengighet, Enhet for avgiftning

 

Opprinnelig versjon:

  • Kristin Karset, spesialsykepleier, Avdeling for Rusrelatert psykiatri og avhengighet, Enhet for avgiftning
  • Jo Andreas Rolstad, sykepleier, Avdeling for Rusrelatert psykiatri og avhengighet, Enhet for avgiftning
  • Kent Arild Skogsrud, spesialsykepleier/fagutviklingssykepleier, Avdeling for Rusrelatert psykiatri og avhengighet, Enhet for avgiftning
  • Thobias Strømberg, sykepleier/enhetsleder, Avdeling for Rusrelatert psykiatri og avhengighet, Enhet for avgiftning

INVOLVERING AV INTERESSENTER

4

Synspunkter og preferanser fra målgruppen som VP-en gjelder for:

 

Revidering 2021:

Endringer i VBP’en er ikke gjennomgått med SI brukerrepresentant.

 

Opprinnelig versjon:

VBPen er gjennomgått med SI brukerrepresentant.

Nasjonale retningslinjer sier noe om brukerperspektivet.

 

METODISK NØYAKTIGHET

5

Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget:

 

Revidering 2021:

PICO- skjema ble utarbeidet av arbeidsgruppen og innsendt til litteraturtjenesten i Sykehuset innlandet v/ Hanne Elise Rustlie som gjennomførte systematiske litteratursøk. Litteraturen ble gjennomgått av arbeidsgruppen. Det ble kun sett på kilder fra de de to øverste nivåene. Kildegrunnlaget for revideringen inneholder flere nasjonale retningslinjer som ikke kom med i litteratursøket.

 

Opprinnelig versjon:

Bibliotekar Hanne Elise Rustlie søkte systematisk etter kunnskap ved å benytte Nasjonal mal for systematisk litteratursøk.

 

6

Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er:

 

Revidering 2021:

Alle artikler ble funnet på nivå en.

 

Opprinnelig versjon:

Artiklene ble funnet på nivå en og to i kunnskapsegget, og vurdert relevante for VBPens målgruppe.

 

7

Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget:

 

Revidering 2021:  

Det er brukt Vancouver referansestil. NIC eller enkeltforordninger som er støttet av innhentet forskning, er synliggjort i VBP’en med tallreferanse bak. Det aktuelle kunnskapsgrunnlaget finnes i referanselisten. ICNP kodeverket er tatt i bruk der relevante diagnoser til fagfeltet ikke finnes i NANDA.

 

Opprinnelig versjon:

Det er brukt Vancouver referansestil. NIC eller enkeltforordninger som er støttet av innhentet forskning, er synliggjort i VBP’en med tallreferanse bak. Det aktuelle kunnskapsgrunnlaget finnes i referanselisten.

 

8

Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget:

 

Revidering 2021:

Kildegrunnlaget bygger på de nasjonal faglige retningslinjene som er basert på en bred kunnskapsoppsummering av både norsk og internasjonal litteratur. En svakhet ved de nasjonale retningslinjene er at de ikke jevnlig blir faglig oppdatert, og noen er ikke oppdatert siden de ble publisert for flere år siden.

 

Opprinnelig versjon:

Det vurderes som en svakhet at mye av forskningen er gjort i bl.a England, hvor en stor andel av pasientene behandles utenfor institusjon. Det opereres også med metoder basert på belønningssystemer som ikke er del av behandlingen i Norge.

 

9

VP er blitt vurdert internt/eksternt av relevante fagressurser (tittel, navn, arbeidssted):

 

Revidering 2021:

Endringer i VBP’en er sendt ut på høring internt i avdelingen. Det kom endringsønsker/forslag på høringsgruppen på en del punkter. Disse ble vurdert av Rolstad og fag.spl Neråsen. Noen punkter førte til endringer i den endelige revideringen. Det ble tatt et møte med høringsgruppen i etterkant for redegjørelse av vurderingene.

 

Opprinnelig versjon:

VBP’en vil bli sendt til høring til relevante enheter og avdelinger.

I tillegg vil VBP’en bli gjennomgått av SI brukerrepresentant ved Gry Nørstenget og Jøran Halvorsen.

 

ANSVAR

10

Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av VP-en er:

Revidering av denne VBP skal foregå innen 3 år fra siste godkjenning. Sammensetning av arbeidsgruppe og arbeidsmetode tenkes kontinuert. VBP’en vil kunne oppdateres ved behov for endringer før neste revideringsfrist. Eventuelle forslag til endring/oppdatering vil drøftes og vurderes av arbeidsgruppen før det vil bli meldt som endringsønske.