1. | Kommunikasjon/sanser | 5. | Eliminasjon | 9. | Seksualitet/reproduksjon |
2. | Kunnskap/utvikling/psykisk | 6. | Hud/vev/sår | 10. | Sosialt/planlegging av utskriving |
3. | Åndedrett/sirkulasjon | 7. | Aktivitet/funksjonsstatus | 11. | Åndelig/kulturelt/livsstil |
4. | Ernæring/væske/elektrolyttbalanse | 8. | Smerter/søvn/hvile/velvære | 12. | Annet/legedelegerte aktiviteter |
FO | Nanda nr | Sykepleiediagnoser | |
2 | *ICNP | Rusmiddelmisbruk (10022268) – (spesifiser) | |
8 | *ICNP | Abstinenssymptomer (10039947) – (spesifiser) | |
2 | 00150 | Risiko for selvmord - relatert til (spesifiser) | |
2 | 00138 | Risiko for vold rettet mot andre – relatert til (spesifiser) | |
2 | 00128 | Akutt forvirring – relatert til (spesifiser) | |
2 | 00151 | Selvskade – relatert til (spesifiser) | |
2 | 00146 | Angst – relatert til (spesifiser) | |
2 | 00083 | Ambivalens – relatert til (spesifiser) | |
8 | 00132 | Akutt smerte – relatert til (spesifiser) | |
8 | 00133 | Kronisk smerte – relatert til (spesifiser) | |
2 | 00078 | Ineffektiv gjennomføring av behandlingsopplegg – (spesifiser) | |
2 | 00082 | Effektiv gjennomføring av behandlingsopplegg – LAR pasienter (spesifiser) | |
3 | 00024 | Ineffektiv vevsperfusjon (nyre, hjerne, hjerte/lunge, mage/tarm, perifert) – relatert til (spesifiser) | |
1 | 00122 | Sensoriske forstyrrelser/persepsjonsforstyrrelser (spesifiser: syn, hørsel, bevegelse, smak, følesans, lukt) | |
8 | 00095 | Forstyrret søvnmønster – relatert til (spesifiser) | |
4 | 00002 | Ubalanse i ernæring: Mindre enn kroppsbehovet – relatert til (spesifiser) | |
4 | 00025 | Risiko for forstyrrelser i væskebalanse – relatert til (spesifiser) | |
2 | 00124 | Håpløshet – relatert til (spesifiser) | |
5 | 00011 | Obstipasjon – relatert til (spesifiser) | |
5 | 00013 | Diare – relatert til (spesifiser) | |
7 | 00085 | Svekket bevegelsesevne – relatert til (spesifiser) | |
6 | 00046 | Svekket hudkvalitet – relatert til (spesifiser) | |
4 | 00048 | Svekket tannstatus – relatert til (spesifiser) | |
2 | 00131 | Svekket hukommelse – relatert til (spesifiser) | |
10 | 00060 | Avbrutte familieprosesser – relatert til (spesifiser) | |
10 | *ICNP | Økonomisk problem (10029860) – relatert til (spesifiser) | |
10 | *ICNP | Manglende sosial støtte (10022753) – relatert til (spesifiser) | |
10 | *ICNP | Problem med boligenhet (10029904) – relatert til (spesifiser) | |
FO | Mål | ||
8 | Gjennomført behandling med minst mulig ubehag/komplikasjoner | ||
2 | Tilstrebe rusfrihet under oppholdet | ||
2 | Er motivert for videre behandling | ||
12 | Er ferdig trappet ned på medikament: (spesifiser) | ||
12 | Er ferdig trappet opp på medikament: (spesifiser) | ||
12 | Er trappet av: (spesifiser medikament) | ||
2 | Føler seg trygg og ivaretatt | ||
4 | Får i seg tilstrekkelig med mat, drikke og unngår ytterligere vekttap | ||
8 | Opplever bedre søvnkvalitet | ||
8 | Har forbedret døgnrytme | ||
8 | Er tilstrekkelig smertelindret | ||
4 | Forbedret tannhelse | ||
10 | Samarbeider med pårørende | ||
FO | NIC nr | Sykepleietiltak og –forordninger | Frekvens/tid |
2 | 6610 | Risikoidentifisering (1,2,3,5,6) |
|
|
| - Kartlegge kliniske symptomer: (spesifiser) |
|
|
| - Kartlegge stemningsleie |
|
|
| - Kartlegge sosial og relasjonell fungering |
|
|
| - Gjennomføre kartleggingsverktøy: (spesifiser) |
|
|
| - Motivere til kartlegging av rusmiddelbruk ved urinprøve |
|
|
| - Motivere til kartlegging av rusmiddelbruk ved alkometer |
|
|
| - Kartlegge fallrisiko |
|
|
| - Kartlegge risiko for vold, bruk: VBP Vold - risiko for |
|
|
| - Kartlegge risiko for selvmord, bruk: VBP Selvmord, risiko for |
|
|
| - Kartlegge barn som pårørende, følg prosedyre: Barn som pårørende - Kartlegging |
|
|
|
|
|
12 | 6654 | Overvåking: Sikkerhet (1,2) |
|
|
| - Observasjonsstatus: Intervallobservasjon (spesifiser) | Spesifiser |
|
| - Observasjonsstatus: Kontinuerlig observasjon |
|
|
| - Utgangsstatus: (spesifiser) |
|
|
| - Tilsyn: (spesifiser) | Spesifiser |
|
|
|
|
3 | 6680 | Overvåke vitale tegn (2,4) |
|
|
| - Følg prosedyre: NEWS2 - Ansvar og gjennomføring |
|
|
| - Følg prosedyre: ONEWS - Ansvar og gjennomføring | Hos gravide og i barsel |
|
| - Måle blodtrykk |
|
|
| - Måle puls |
|
|
| - Måle SpO2 |
|
|
| - Måle temperatur |
|
|
| - Registrere respirasjonsfrekvens og rytme |
|
|
| - Observere hudens farge, temperatur og fuktighet |
|
|
| - Måle blodsukker: (spesifiser) |
|
|
| - Måle CRP, følg prosedyre: PNA - Quick Read go® easy CRP (ARKIVERT) |
|
|
| - VAR: EKG-registrering |
|
|
| - Ta urin-stix: (spesifiser) |
|
|
|
|
|
12 | 2300 | Administrere legemidler (2,3) |
|
|
| - Adm. legemidler, observere virkning/bivirkning | S forordn |
|
| - Medikamentell avgiftning: (spesifiser) | S forordn |
|
|
|
|
8 | 1850 | Fremme søvn (1,2,4) |
|
|
| - Kartlegge søvn og aktivitetsmønster |
|
|
| - Veilede og legge til rette for god søvnhygiene: (spesifiser) |
|
|
| - Samtale om hva som er forventet/realistisk søvnmengde og kvalitet |
|
|
| - Tilby søvnmedikasjon |
|
|
|
|
|
10 | 4510 | Behandling ved rusmisbruk (1,2,3) |
|
|
| - Romstatus: (spesifiser) |
|
|
| - Kartlegging av rusmiddelbruk: (spesifiser) |
|
|
| - Motivere for å ta aktiv rolle i egen behandling |
|
|
| - Tilby samtaler: (spesifiser) |
|
|
| - Samtaler med kognitiv tilnærming: (spesifiser) |
|
|
| - Samtaler med mentaliseringsbasert tilnærming: (spesifiser) |
|
|
| - Bruke psykoedukativ tilnærming for å belyse sammenheng mellom rus og psykisk lidelse |
|
|
| - Bistå med å begrense tiden som brukes til bekymring, grubling og selvkritikk |
|
|
| - Tilby øreakupunktur |
|
|
|
|
|
2 | 5820 | Redusere angst – Bruk: VBP Angst (ARKIVERT) |
|
|
|
|
|
2 | 6510 | Behandling ved hallusinasjoner (2) |
|
|
| - Observere adferd som indikerer hallusinasjoner |
|
|
| - Redusere stimuli |
|
|
| - Realitetsorientering |
|
|
|
|
|
8 | 1450 | Behandling ved kvalme (2) |
|
|
| - Kartlegge og informere om mulig årsak til kvalme |
|
|
| - Tilby kvalmestillende |
|
|
|
|
|
5 | 0460 | Behandling ved diaré (2) |
|
|
| - Observere symptomer |
|
|
| - Tilby regulerende kost |
|
|
| - Tilby regulerende medikamenter |
|
|
|
|
|
5 | 0450 | Behandling av obstipasjon/forstoppelse (2) |
|
|
| - Oppmuntre til økt væskeinntak |
|
|
| - Oppfordre til mat med høyt fiberinnhold |
|
|
| - Tilby laxantia |
|
|
|
|
|
4 | 1160 | Overvåke ernæring (2,3,4) |
|
|
| - Kartlegge ernæringsstatus |
|
|
| - Observere inntak av mat og drikke |
|
|
| - Føre drikkeliste |
|
|
| - Registrere vekt: (Spesifiser) |
|
|
| - Tilrettelegge spesialtilpasset kost |
|
|
|
|
|
4 | 1710 | Opprettholde munnhelse (1,2,4) |
|
|
| - Kartlegge tannhelse |
|
|
| - Hjelpe å kontakte tannhelsetjenesten: (spesifiser) |
|
|
|
|
|
6 | 3660 | Sårbehandling – Bruk: VBP Sårbehandling |
|
|
|
|
|
4 | 4120 | Væskebehandling – Bruk: VBP Funksjonsområde 4 - Ernæring-Væske-Elektrolyttbalanse (ARKIVERT) |
|
|
|
|
|
5 | 0620 | Behandling ved urinretensjon – Bruk: VBP Urinretensjon |
|
|
|
|
|
2 | 0460 | Miljøterapi (1,2,3) |
|
|
| - Oppfordre til å følge enhetens program: (spesifiser) |
|
|
| - Motivere til å delta i fellesmiljøet |
|
|
| - Tilstedeværelse og støtte i sosiale situasjoner: (spesifiser) |
|
|
|
|
|
7 | 4310 | Aktivitetsterapi (3,4) |
|
|
| - Motivere og tilrettelegge for fysisk aktivitet |
|
|
| - Informere om/tilby aktiviteter gjennom Kulturnettverket |
|
|
| - Sanserom |
|
|
|
|
|
10 | 7140 | Familiestøtte (3,5,6,) |
|
|
| - Kartlegge ønske om familieinvolvering |
|
|
| - Tilby pårørendesamtale |
|
|
| - Tilby veiledning/undervisning: (spesifiser) |
|
|
|
|
|
7 | 1800 | Egenomsorgsassistanse |
|
|
| - Oppmuntre til selvstendighet, men intervenere når dette ikke er mulig |
|
|
| - Tilrettelegge: (spesifiser) |
|
|
|
|
|
2 | 5400 | Fremme selvfølelse (1,2,4) |
|
|
| - Identifisere sterke sider og ressurser |
|
|
| - Sette realistiske mål |
|
|
| - Oppmuntre til økt ansvar for seg selv |
|
|
|
|
|
2 | 5230 | Forbedre mestring (1,5) |
|
|
| - Kartlegge tidligere og nåværende anvendte mestringsstrategier |
|
|
| - Støtte og motivere til å ta i bruk hensiktsmessige mestringsstrategier |
|
|
| - Instruere i alternative mestringsstrategier: (spesifiser) |
|
|
|
|
|
2 | 5250 | Støtte i å ta beslutninger (1,3,4,5) |
|
|
| - Involvere pasienten aktivt i utarbeidelse og revidering av behandlingsplan |
|
|
| - Hjelpe å se fordeler og ulemper av egne valg |
|
|
| - Informere om selvhjelpsgrupper |
|
|
|
|
|
2 | 4350 | Atferdshåndtering |
|
|
| - Ansvarliggjøring for egen atferd |
|
|
| - Informere om ønsket atferd: (spesifiser) |
|
|
| - Gi positiv tilbakemelding på ønsket atferd: (spesifiser) |
|
|
| - Speiling av atferd |
|
|
|
|
|
2 | 5606 | Undervisning: Enkeltperson (2,3,7) |
|
|
| - Gi informasjon om innhold i Overdosekort |
|
|
| - Gi informasjon om avrusning og tilhørende risiko |
|
|
| - Gi undervisning/opplæring i HLR |
|
|
| - Tilby psykoedukasjon: (spesifiser) |
|
|
| - Gi undervisning/opplæring til pasient og pårørende: (spesifiser) |
|
|
|
|
|
10 | 8020 | Tverrfaglig samarbeidsmøte (1,2,3,5) |
|
|
| - Gjennomføre ansvarsgruppemøte: (spesifiser) |
|
|
|
|
|
10 | 7370 | Planlegge utskrivelse (1,2,3,5,6,7) |
|
|
| - Kartlegge behov for videre oppfølging |
|
|
| - Utarbeide krise-/beredskapsplan sammen med pasienten |
|
|
| - Påminne om redusert toleranseevne for opiater og kriseplanen ved utskrivelse |
|
|
| - Sørge for at transport ved utskrivelse er i orden |
|
|
| - Sørge for videre medisinering etter utskrivelse er i orden: (spesifiser) |
|
|
| - Ta kontakt med samarbeidende parter: (spesifiser) |
|
|
| - Sørge for «Time i hånda» |
|
|
| - Informere pårørende og henviser ved planlagt utskrivelse, overføring eller avbrutt behandling |
|
|
| - Kartlegge og dokumentere behovet for individuell plan |
|
|
|
|
|
KDS - Veileder for utvikling, kunnskapsbasering og forvaltning av veiledende planer i sykepleie | |
KDS - NANDA- diagnoser med definisjoner sortert på funksjonsområder | |
AVGRENSNING OG FORMÅL | |
1 | Overordnede mål for VP: Gi best mulig sykepleie til pasienter som er innlagt til avgiftning, herunder alkohol, medikamenter og illegale rusmidler.
Helsespørsmål i VBPen er: Hvordan avgifte pasienter over 18 år med minst mulig komplikasjoner og ubehag?
|
2 | Hvem gjelder VP for (populasjon, pasient): VBPen gjelder for voksne pasienter over 18 år som er innlagt i både psykiatriske og somatiske avdelinger i spesialisthelsetjenesten.
|
3 | Navn, tittel og arbeidssted på medlemmer av arbeidsgruppen som har utarbeidet VP-en:
Revidering 2021:
Revidering 2014: VBP er gått igjennom på ny 6.9.14 for å implementere Nasjonalt pasientsikkerhtesprogram- I trygge hender 24/7 i praksis.
Opprinnelig versjon:
|
INVOLVERING AV INTERESSENTER | |
4 | Synspunkter og preferanser fra målgruppen som VP-en gjelder for:
Revidering 2021: Endringer i VBP’en er ikke gjennomgått med SI brukerrepresentant.
Opprinnelig versjon: VBPen er gjennomgått med SI brukerrepresentant. Nasjonale retningslinjer sier noe om brukerperspektivet.
|
METODISK NØYAKTIGHET | |
5 | Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget:
Revidering 2021: PICO- skjema ble utarbeidet av arbeidsgruppen og innsendt til litteraturtjenesten i Sykehuset innlandet v/ Hanne Elise Rustlie som gjennomførte systematiske litteratursøk. Litteraturen ble gjennomgått av arbeidsgruppen. Det ble kun sett på kilder fra de de to øverste nivåene. Kildegrunnlaget for revideringen inneholder flere nasjonale retningslinjer som ikke kom med i litteratursøket.
Opprinnelig versjon: Bibliotekar Hanne Elise Rustlie søkte systematisk etter kunnskap ved å benytte Nasjonal mal for systematisk litteratursøk.
|
6 | Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er:
Revidering 2021: Alle artikler ble funnet på nivå en.
Opprinnelig versjon: Artiklene ble funnet på nivå en og to i kunnskapsegget, og vurdert relevante for VBPens målgruppe.
|
7 | Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget:
Revidering 2021: Det er brukt Vancouver referansestil. NIC eller enkeltforordninger som er støttet av innhentet forskning, er synliggjort i VBP’en med tallreferanse bak. Det aktuelle kunnskapsgrunnlaget finnes i referanselisten. ICNP kodeverket er tatt i bruk der relevante diagnoser til fagfeltet ikke finnes i NANDA.
Opprinnelig versjon: Det er brukt Vancouver referansestil. NIC eller enkeltforordninger som er støttet av innhentet forskning, er synliggjort i VBP’en med tallreferanse bak. Det aktuelle kunnskapsgrunnlaget finnes i referanselisten.
|
8 | Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget:
Revidering 2021: Kildegrunnlaget bygger på de nasjonal faglige retningslinjene som er basert på en bred kunnskapsoppsummering av både norsk og internasjonal litteratur. En svakhet ved de nasjonale retningslinjene er at de ikke jevnlig blir faglig oppdatert, og noen er ikke oppdatert siden de ble publisert for flere år siden.
Opprinnelig versjon: Det vurderes som en svakhet at mye av forskningen er gjort i bl.a England, hvor en stor andel av pasientene behandles utenfor institusjon. Det opereres også med metoder basert på belønningssystemer som ikke er del av behandlingen i Norge.
|
9 | VP er blitt vurdert internt/eksternt av relevante fagressurser (tittel, navn, arbeidssted):
Revidering 2021: Endringer i VBP’en er sendt ut på høring internt i avdelingen. Det kom endringsønsker/forslag på høringsgruppen på en del punkter. Disse ble vurdert av Rolstad og fag.spl Neråsen. Noen punkter førte til endringer i den endelige revideringen. Det ble tatt et møte med høringsgruppen i etterkant for redegjørelse av vurderingene.
Opprinnelig versjon: VBP’en vil bli sendt til høring til relevante enheter og avdelinger. I tillegg vil VBP’en bli gjennomgått av SI brukerrepresentant ved Gry Nørstenget og Jøran Halvorsen.
|
ANSVAR | |
10 | Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av VP-en er: Revidering av denne VBP skal foregå innen 3 år fra siste godkjenning. Sammensetning av arbeidsgruppe og arbeidsmetode tenkes kontinuert. VBP’en vil kunne oppdateres ved behov for endringer før neste revideringsfrist. Eventuelle forslag til endring/oppdatering vil drøftes og vurderes av arbeidsgruppen før det vil bli meldt som endringsønske.
|