FO

Nanda nr

Sykepleiediagnoser

2

00126

Mangelfulle kunnskaper (spesifiser) - relatert til behandlingsforløp etter brystoperasjon

8

00132

Akutt smerte - relatert til operasjonssår

4

00134

Kvalme - relatert til narkose/smerter

6

00046

Svekket hudkvalitet - relatert til operasjonssår

3

00004

Risiko for infeksjon - relatert til operasjonssår og dren

2

00118

Forstyrret kroppsbilde - relatert til det å fjerne et bryst

 

 

 

FO

Mål

3

Er stabil respiratorisk og sirkulatorisk

2

Er trygg, ivaretatt og tilfredsstillende informert

8

Er tilfredsstillende smertelindret

4

Er tilfredsstillende kvalmelindret

6

Har god tilheling i operasjonssåret

3

Er infeksjonsfri

2

Godtar endringer i utseende og bruker strategier for å mestre situasjonen

 

 

FO

NIC nr

Sykepleietiltak og forordninger

Frekvens/tid

3

6680

Overvåke vitale tegn

 

 

 

- Følg prosedyre: NEWS2 - Ansvar og gjennomføring

 

 

 

 

 

2

5618

Undervisning: Prosedyre/behandling

 

 

 

- Informere om diagnose og behandling (1,2,3)

 

 

 

- Informere om forventet postoperativt forløp og utføre tiltak, følge prosedyre: Bryst - kreftoperasjon (1,2,3)

 

 

 

- Dele ut og gjennomgå aktuell brosjyre (spesifiser)

 

 

 

- Informere om trådmerking på Brystdiagnostisk senter

V/ bryst-bevarende operasjon

 

 

- Informere om tusjmerking bryst

 

S forordn

 

 

 

 

2

5230

Forbedre mestring

 

 

 

- Lytte og oppmuntre til å uttrykke følelser (1,3)

 

 

 

- Informere om Brystkreftforeningen og formidle kontakt (1)

 

 

 

- Dele ut kompendium og hjertepute

 

 

 

 

 

12

2930

Forberede til kirurgisk inngrep

 

 

 

- Bruk: VBP Kirurgi, preoperativ sykepleie og prosedyre: Bryst - Rekonstruksjon og reduksjon, pre- og postoperativ sykepleie

 

 

 

- Gi informasjonsbrosjyre: Til deg som skal opereres i brystet

 

 

 

 

 

8

1400

Behandling ved smerte

 

 

 

- Kartlegge smerter

 

 

 

- Anvende visuell analog skala (VAS)

Før og etter adm. av smertestillende middel

 

 

 

 

12

2300

Administrere legemidler

 

 

 

- Adm. legemidler, observere virkning/bivirkning

S forordn

 

 

- Adm. smertekateter

S forordn v/ bryst-rekonstruksjon

 

 

 

 

4

1450

Behandling av kvalme – Bruk: VBP Kvalme, ukjent årsak

 

 

 

 

 

6

3440

Behandling av insisjonsstedet

 

 

 

- Observere bandasje og operasjonssnitt (4) – Følge VAR-prosedyre:

 

 

 

- VAR: Stell av rene kirurgiske sår

 

 

 

- Observere/palpere tegn til hematom (økende smerter og spent, hardt bryst) (4)

 

 

 

- Observere tegn til infeksjon (sekresjon, rødhet, smerter, hevelse, økt temperatur) (4)

 

 

 

- Skifte bandasje

S forordn

 

 

 

 

3

3662

Sårbehandling: Lukket drenering - følg prosedyre Vakuumdren - håndtering og fjerning

 

 

 

- Observere mengde og farge

 

 

 

- Skifte pose

Mrg

 

 

- Seponere dren

S forordn

 

 

 

 

2

5606

Undervisning: Enkeltperson

 

 

 

- Informere om at brystet kan bli misfarget (blålig) pga innsetting av fargestoff under operasjon

 

 

 

- Informere om normalt med grønn/turkis urin og avføring etter innsetting av blåfargestoff under operasjon

 

 

 

- Informere om forbigående endret hudfarge i ansiktet

 

 

 

- Undervise i å inspisere såret med tanke på infeksjon, hematom og serom som kan komme etter hjemreise (4)

 

 

 

- Informere om å si fra ved forandringer (spreng, ømhet) (4)

 

 

 

- Informere om evt. væskeansamling og tapping

 

 

 

- Informere om å bruke BH etter avtale med operatør.

V/ bryst-bevarende inngrep

 

 

- Informere om å bruke sports BH og brystbånd etter avtale med operatør.

V/ bryst-rekonstruksjon

 

 

- Eventuelt: Gi opplæring i å sette blodfortynnende sprøyter hjemme (etter avtale med operatør)

Før hjemreise

 

 

 

 

7

1800

Egenomsorgsassistanse

 

 

 

- Følge til toalettet

1. gang etter operasjon

 

 

- Tilrettelegge for personlig hygiene: (spesifiser)

 

 

 

- Trenger hjelp til: (spesifiser)

 

 

 

 

 

2

5220

Forbedre kroppsbildet

 

 

 

- Oppfordre til å se seg i speilet uten bandasje

Før utreise

 

 

- Informere om at det er vanlig med følelsesmessig reaksjon etter hjemkomst

 

 

 

- Informere om selvbilde og seksualitet etter inngrepet

 

 

 

 

 

7

5612

Undervisning: Forordnet aktivitet/trening

 

 

 

- Informere om at man kan være i aktivitet i den grad man orker (5,6)

V/axilletoalett

 

 

- Informere om fysioterapi og betydningen av det (5,6)

 

 

 

- Informere om begrensninger i fysisk aktivitet

V/bryst-rekonstruksjon

 

 

 

 

10

7370

Planlegge utskrivelse – Bruk: VBP Utskrivelse - planlegging

 

 

 

- Forberede utskrivelse, Pasientinformasjon - Brystkreft, operasjon (brosjyre) (5,6)

 

 

 

- Gjøre avtale med hjemmebasert omsorg i hjemkommunen

v/behov

 

 

- Sende med «Hjertepute»

 

 

 

- Sende med vattprotese

V/ ablatio mammae

 

 

- Sende med rekvisisjon til fysikalsk behandling

V/ axilletoalett

 

 

- Informere om å ta kontakt med sykehuset ved tegn på infeksjon eller væskeansamling i såret eller i armhulen

 

 

 

- Sende med informasjonsskriv ang. dren

V/utreise

 

 

 

 

 

Interne referanser

SI/15.06-05

KDS - NANDA- diagnoser med definisjoner sortert på funksjonsområder

SI/15.06-06

KDS - NIC- tiltak sortert på funksjonsområder

SI/17.13.01-20

Vakuumdren - håndtering og fjerning

SI/17.15-02

Bryst - kreftoperasjon

SI/17.27-03

Bryst - Rekonstruksjon og reduksjon, pre- og postoperativ sykepleie

SI/17.27-17

NEWS2 - Ansvar og gjennomføring

SI/17.28.02-06

Pasientinformasjon - Brystkreft, operasjon (brosjyre)

SI/17.32-44

VBP Kirurgi, preoperativ sykepleie

SI/17.32-48

VBP Kvalme, ukjent årsak

SI/17.32-92

VBP Utskrivelse - planlegging

SI/17.34-01

Stell av rene kirurgiske sår

 

Eksterne referanser

  1. Sundhedsstyrelsen 2016. Pakkeforløb for brystkræft, Version 3.1 [Internett]2016 [Hentet 2017-10-24] Tilgjengelig fra: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2016/~/media/1C04F012BDEF4F14AED632C457FD0CF2.ashx

 

  1. Sosial- og Helsedirektoratet 2017. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft, 10.utgave. [Internett]  2017[Hentet 2017-10-24] Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/1398/IS-2669_nasjonalt_handlingsprog_brystkreft.pdf

 

  1. NICE Guidelines 2017. Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and treatment. [Internett] 2017 [Hentet 2017-10-24] Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg80

 

  1. Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) 2016. Postoperativ sårinfeksjon. [Internett] 2016 [Hentet 2017-10-24] Tilgjengelig fra: https://legehandboka.no/handboken/kliniske-kapitler/kirurgi/tilstander-og-sykdommer/postoperative-komplikasjoner/postoperativ-sarinfeksjon/

 

  1. Kilbreath S. 2011. Early postoperative exercise improves shoulder range of motion in women with breast cancer compared with delayed exercise, but increases wound drainage volume and duration. Cochrane systematic reviews 2011. [Internett] 2011 [Hentet 2017-10-24] Tilgjengelig fra: http://ebn.bmj.com/content/14/1/2.full

 

  1. Helsebiblioteket 2017. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft, 10.utgave. Fysioterapi til brystkreftopererte kvinner. [Internett] 2017 [Hentet 2017-10-24] Tilgjengelig fra:  http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/brystkreft/fysioterapi/fysioterapi-til-brystkreftopererte