Barnets navn:
| |
Født: Kl:
| Død: Kl: |
Foresatte:
| |
Adresse: | Adresse:
|
|
|
Tlf:
| Tlf: |
Søsken m/alder:
| |
Trossamfunn: Behov for tolk? |
|
| Ja | Nei | Kommentarer/avtaler | Sign. |
Er foresatte informert om dødsfallet? |
|
|
|
|
Er sykehusprest/annen religiøs leder kontaktet? Navn: |
|
|
|
|
Er barnet døpt? Dato: |
|
|
|
|
Har foresatte fått informasjon om obduksjon? Se Obduksjon - Begjæring Legens navn: |
|
|
|
|
Tillater foresatte obduksjon?
|
|
|
|
|
Gitt tilbud om å se barnet etter obduksjon? Ønsker/ønsker ikke: |
|
|
|
|
Gitt tilbud om å ha syning? Ønsker/ønsker ikke: |
|
|
|
|
Har foresattes fastleger blitt informert? |
|
|
|
|
For ammende mødre: Fått informasjon om nedtrapping av melkeproduksjonen og |
|
|
|
|
Kontaktsykepleier: |
Kontaktlege: |
Tilstede ved dødsfallet: |
Andre fra avdelingen: |
Kontaktperson i Habiliteringstjenesten/BUP: |
Helsesykepleier: Innhente samtykke fra foresatte, avtale med helsesykepleier om å gi beskjed til skole og barnehage. |
Tlf:
Adresse: | Ja/nei Sign |
Foresattes fastleger:
|
| |
|
| Ja | Nei | Sign. |
Fylle ut dødsattest i DIPS, se DIPS - Registrere MORS |
|
|
|
Ev. fylle ut obduksjonsbegjæring i DIPS |
|
|
|
Skrive ut bekreftelse på dødsfallet til foresatte, i brevmal |
|
|
|
Ev. gå igjennom Barn - Unaturlig død, sjekkliste |
|
|
|
Fylle ut morsregistrering på «Min side» |
|
|
|
Blomster til begravelse bestilt |
|
|
|
| Ja | Nei | Sign. |
Bilder av barnet er gitt til foresatte |
|
|
|
Bilder av barnet er skannet inn i journal dersom foresatte ikke ønsker bilde av barnet nå |
|
|
|
Navnebånd og navnelapper |
|
|
|
Hårlokk |
|
|
|
Fot/håndavtrykk/gipsavtrykk |
|
|
|
Barnet har fått på private klær |
|
|
|
Foresatte fått anledning til å se, berøre og holde barnet |
|
|
|
Foresatte har vært med på å stelle barnet |
|
|
|
Minnebok |
|
|
|
| Ja | Nei | Kommentar/avtaler | Sign: |
Begravelsesbyrå |
|
|
|
|
Foresatte har fått informasjon om Stønad ved gravferd og båretransport |
|
|
|
|
Brosjyrer | Ja | Nei | Sign. |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
Sjekklisten skal makuleres etter bruk.