Hensikt og omfang

Sikre at all ordinering, istandgjøring og utdeling av legemidler dokumenteres på en ensartet og sporbar måte.

Brukerveiledningen gjelder bruk av

Legemiddelliste A – Hoveddokument for somatiske avdelinger

Legemiddelliste B – Kontinueringsdokument når Legemiddelliste A ikke er tilstrekkelig eller brukes i poliklinikkene/ dagenhetene

Infusjonsskjema D – Kontinueringsdokument når Legemiddelliste A ikke er tilstrekkelig

Blodsukkerskjema E – Dokumentasjon av blodsukker og administrert insulin

Ansvar/målgruppe

Leger og sykepleiere har felles ansvar for at relevante opplysninger blir påført legemiddelliste/ infusjonsskjema/ blodsukkerskjema i samsvar med brukerveiledningen og hver enkelt har ansvar for å dokumentere de oppgaver de selv har utført eller kontrollert.

• Leger og andre med rekvireringsrett har ansvar for en klar og entydig ordinering
• Sykepleiere/Vernepleiere har ansvar for istandgjøring og utdeling etter legens ordinering.

Handling

Innhold

Hovedregler for føring

Føring av generelle opplysninger

Ordinering av faste legemidler

Ordinering av legemidler ved behov

Ordinering av infusjonsvæsker/blodprodukter/sondeernæring

Istandgjøring og utdeling av legemidler

Væskeregnskap

Overføring av informasjon

Føringseksempel

HOVEDREGLER FOR FØRING

• Alt som skrives skal være entydig og lesbart.
• Blå eller sort penn skal brukes ved all dokumentasjon
• Eventuelle rettelser skjer ved å streke over det som står med en enkel strek (korrekturlakk/tape skal ikke benyttes). Retterens signatur og dato påføres ved overstrykingen.
• Korrigert ordinasjon skrives på ny linje.
• Den som utfører en oppgave skal kvittere for dette med sin signatur.

• Signeringslister skal finnes på den enkelte enhet, slik at man lett kan finne ut hvem som har signert i dokumentene.
• Enheter som har tatt i bruk B-identitet til signering kan bruke denne. 

FØRING AV GENERELLE OPPLYSNINGER

Diverse informasjon ved innkomst

• Alle lister/skjema påføres pasientidentitet (navnelapp)
• Hak av for divisjon/lokasjon
• Angi årstall, måned og liste-/ skjemanummer
• Angi innkomstdato i første rubrikk i raden bak «Dato»
• Angi høyde og vekt ved innkomst
• Cave/allergier påføres fortløpende

Andre lister i bruk

Kryss av når andre lister/kurver er i bruk

• Legemiddelliste B: benyttes når det er behov for flere linjer for ordinering av faste legemidler eller legemidler ved behov, samt plass for dokumentasjon av legemidler gitt ved behov.
• Infusjonsskjema D: benyttes når det er behov for flere linjer for ordinering av infusjonsvæsker, blodprodukter eller sondeernæring.
• Blodsukkerskjema E: benyttes ved bruk av insulin eller andre situasjoner hvor hyppig blodsukkerkontroll er påkrevet.

Ved bruk av Legemiddelliste B og/eller Infusjonsskjema D i poliklinikk/dagenhet, spesifiser aktuell enhet i skjema.

Vurdering av HLR minus(-), Respirator-, Non-invasive ventilasjon og NEWS2-/ PEWS-

• Beslutning om begrenset behandling/ opphør av begrenset behandling skal journalføres og angis i eget felt på Legemiddelliste A
• Vurderes daglig, se evt. Livsforlengende behandling - Begrensninger hos alvorlig syke og døende voksne

Hoveddiagnose/bidiagnose/inngrep/operatør

• Hoveddiagnose og bidiagnoser relevant for innleggelsen føres i Legemiddelliste A
• Tidligere diagnoser skal fremgå av innkomstjournal
• Inngrep/Operatør føres i samme rubrikk når aktuelt

Kontaktlege/ Kontaktsykepleier /Primærsykepleier

• Kontaktlege skal dokumenteres der det er aktuelt, så snart som mulig etter at det er vurdert og senest dagen etter innleggelse. For vurdering av kontaktlege, se prosedyren Kontaktlege - Spesialisthelsetjenesten
• Det er egne felter for dokumentasjon av kontaktsykepleier og primærsykepleier for enheter som benytter seg av dette.

Legemiddelsamstemming

Legemiddelsamstemming utføres i henhold til prosedyren

Legemidler - Opptak av legemiddelanamnese og samstemming av legemiddellister ved innleggelse Pasientsikkerhetskort - Legemiddelsamstemming

Operasjon

• Her markeres det med kryss under dato for operasjon utført (X)
• Dagene etter angis 1.-2.-3. osv. postoperative dag
• Ved reoperasjon skrives X for operasjon og tall for aktuell postoperativ dag, etter første operasjon (4/X)

Drikke/ Diurese

Her angis med «D/ D» dersom lege har besluttet at drikke- og diurese skal måles og dokumenteres. Dersom kun drikke skal måles, dokumenteres dette med D/. Dersom kun diurese skal måles, dokumenteres dette med /D.

ORDINERING AV FASTE LEGEMIDLER

Legesignatur

Det skal signeres for ordinasjon i feltene «Lege sign.»

• Ved første gangs ordinasjon, signeres det i den loddrette kolonnen for hvert preparat.
• Ved dagsvisitt godkjenner lege med sin signatur for dosering fra formiddagen samme dag til og med morgendosen neste dag, under aktuell dato.
• Det kan signeres for flere dager om nødvendig hvis pasienten er stabil.
• Dersom sykepleier har utført og dokumentert generisk bytte, godkjennes byttet med legesignaturen. Hvis det ikke er aktuelt å videreføre byttet, må preparatet seponeres og ordineres på ny linje.
• Det er mulighet for å signere også ved kveldsvisitt dersom dette benyttes i enheten.

Føring av faste ordinasjoner

• Legemidler som pasienten står på ved innleggelsen, markeres med pil «» i datorubrikk.
• For å sikre at legemiddelendringer foretatt under pasientens totale sykehusopphold blir angitt som endringer i epikrise, føres oppstartdato sammen med pil «» i datorubrikk når legemiddelendringer er gjort på annet sykehus.
• Legemidler startet under denne innleggelsen angis med oppstartdato, samt klamme «[ » før aktuell utdelingsrubrikk.

Rosa rader

• De rosamerkede radene i Legemiddelliste A skal brukes til ordinering av antitrombotiske legemidler (ATC-gruppe B01A - herunder hepariner, peroral antikoagulasjon og platehemmere).
• Målt INR-verdi føres i linjen over ved bruk av Marevan slik at man får et samlet bilde av dose og respons
• Marevan doseres for hver dag i mg. For enheter der dette er nytt, oppfordres det til å skrive «mg» etter hver dose.

Når pasienten ikke bruker antitrombotiske legemidler, skal de rosa radene stå tomme.

Andre faste legemidler føres f.o.m den første hvite raden og fortløpende nedover. 

Preparatnavn og legemiddelform

• Preparatnavn føres tydelig fortrinnsvis med blokkbokstaver
• Bruk fullstendig preparatnavn der preparatnavn inkluderer noe som beskriver legemiddelform F.eks. Tegretol Retard, Orfiril Long, Orfiril Retard, Metoprolol Depot
• Når samme preparat finnes i ulike legemiddelformer som benytter samme administrasjonsmåte, må legemiddelform spesifiseres.

F.eks. Paracet mikstur, Paracet tablett, Stesolid rektalvæske, Stesolid stikkpiller

• Aktuelle legemiddelformer/forkortelser kan være;

tabl (tablett), deptabl (depottablett), enterotabl (enterotablett), kaps (kapsel), subltabl (sublingvaltablett), brusetabl (brusetablett), smeltetabl (smeltetablett), oppl.tabl (oppløselig tablett), mikst (mikstur), dosepulver, dr (dråper), salve, krem, supp (stikkpille), rektv (rektalvæske), øyedr (øyedråper), øredr (øredråper), inj (injeksjonsvæske), inf (infusjonsvæske), nesespr (nesespray), nesedr (nesedråper) dep.pl (depotplaster), vag (vagitorier), inh (inhalasjon)

• Ordinasjonen skal så vidt mulig være i samsvar med gjeldende innkjøpsavtaler. Foretrukket legemiddel benyttes med mindre pasienten av medisinske grunner ikke kan bytte preparat.

 Enhet

• Legemiddeldosen angis i en av følgende enheter:

• g, mg, mcg, ml, E, mcg/t, mg/t, dråper
• stk. eller dose brukes kun ved kombinasjonspreparater

Administrasjonsmåte

• Angis som PO (via munn), REKT (rektalt), IV (intravenøst), SC (under hud), IM (i muskulatur), INH (puste inn), SUBL (under tungen), HUD (på huden), ØYE, ØRE, NESE,
• Angis som «i sonde» dersom legemiddel må administreres via sonde
• Angis som «knuses» dersom tabletter rutinemessig må knuses

Dosering

• Doseringsrubrikken er delt i 4 underrubrikker med hvert sitt tidsintervall. Dosen (mengden) føres i rubrikken for det aktuelle doseringstidspunkt.
• Ved dosering mer enn 4 ganger i døgnet benyttes to eller flere linjer for samme preparat.
• Det skal ikke være rom for tolking av doseringen. 
• Ved legemidler der det er viktig med eksakt klokkeslett, skal dette spesifiseres over preparatnavnet eller på egen linje under.

Kombinasjonspreparater

• For legemidler som inneholder to eller flere virkestoff, benyttes «stk» eller «dose» som enhet og antall enheter/doser som skal administreres angis i doseringsfelt.
  • F.eks Triobe, Baktrim
• For kombinasjonspreparater som finnes i flere styrker, må mengde og enhet av hvert virkestoff angis i feltet for preparatnavn.
  • Lisinopril/hydroklortiazid 10/12,5 mg
  • Calcigran forte 500mg/400 E
  • Symbicort 160/4,5 mcg

Engangsordinasjon

F.eks. premedisinering og antibiotikaprofylakse ved kirurgiske inngrep

• Ordineres under faste legemidler
• Dosen ordineres i utdelingsrubrikken (ikke i doseringsrubrikken) på aktuell dag og markeres med klammer «[  ] »

Faste legemidler som ikke administreres daglig

F.eks. Fentanyl depotplaster hver 3.dag, Metotreksat/Alendronat 1 fast dag pr. uke

• Antall doser pr. uke eller doseringsdag angis over preparatnavn eller på egen linje under
• Dosen ordineres i utdelingsrubrikken (ikke i doseringsrubrikken) på aktuell dag.
• Hvis det er flere dagers opphold mellom doseringsdagene, skal aktuell dag for dosering markeres med klammer «[  ] »

Legemiddel med ulik dosering på ulike dager

F.eks. Levaxin

• Aktuell dose ordineres i utdelingsrubrikk (ikke i doseringsrubrikken) på de respektive dagene.
• Angi ukesdosen ved innkomst over preparatnavnet

Seponering

• Lege setter skråstrek bak siste utdelingstidspunkt, skriver «sep» og signerer «/sep sign»
• Seponert legemiddel markeres med gul tusj for å hindre utilsiktet gjentatt utdeling
• Årsak kan evt. kort angis på raden bak seponering
• Seponeres bare den ene av flere doser, -se «Doseendring»
• Seponering av legemidler ved innkomst
  • Legemidlet føres inn på legemiddellisten, seponer deretter ved å skrive «/sep sign» og marker med gul tusj.

Midlertidig seponering (nulling)

• Hvis det er doser som ikke skal administreres for en midlertidig periode, må dette nulles i det aktuelle tidsrommet. Lege skriver «0» (null) i utdelingsrubrikken for de aktuelle doseringstidspunktene eller dagene.
• Videreføring av «nulling» revurderes og påføres daglig
• Ved reoppstart etter en periode med «nulling», markeres oppstartstidspunkt med åpen klamme «[ » og eventuelt dose ved behov for å tydeliggjøre.

Doseendring

• Opptrapping/doseendringer kan gjøres på samme rad ved at legen fører den nye dosen i aktuell utdelingsrubrikk
• Ved doseendring skal alle rubrikker for gjeldende og neste døgn fylles ut med ny dose, for å unngå misforståelser
• Doseendringen markeres med åpen klamme «[ » før neste døgn
• Stryk med gul markeringspenn over den tidligere doseringen og utleveringsrubrikker frem til klammen
• Ved doseendring utenom hovedvisitt, signerer legen ved doseendringen
• Blir doseendringen uoversiktlig (eks. doseendring og dobbelt signering i samme rubrikk), seponeres medikamentet og ordineres på ny linje. Obs. dersom sykepleier har angitt istandgjøring med «\».

«(Doseendring)» påføres da etter «/sep. og signatur» og «Doseendring» påføres over preparatnavn i ny forordning.

Endring av legemiddelform eller administrasjonsmåte

• Ved overgang til annen administrasjonsmåte, skal preparatet seponeres og ordineres på ny linje. F.eks ved bytte fra PO til IV eller REKT.               
• Ved overgang til annen legemiddelform, skal preparatet seponeres og ordineres på ny linje. F.eks ved bytte fra tablett til mikstur.
• Ordinasjonen signeres på vanlig måte av lege

Andre endringer

• Hvis det oppdages feil ved en ordinasjon etter at legemidlet er delt ut, må preparatet seponeres og eventuelt ordineres på ny linje. Påfør «se ny linje» bak seponeringen.
• Det må ikke endres på opprinnelig ordinering f.eks. ved å legge til legemiddelform, da dokumentasjonen for ettertiden vil bli feil.

• Eks. Det er ført Tegretol i legemiddelliste ved innkomst, etter to dager avdekkes det at pasienten opprinnelig bruker Tegretol Retard. Sykepleier har signert for å ha gitt «Tegretol», en vanlig tablett. Ved å tilføye Retard i etterkant, vil dokumentasjon på det som allerede er gitt bli feil. Tegretol Retard føres derfor på ny linje med pil inn og åpen klamme « [ » ved endringsdato.

Egenadministrering (adm. selv)

• Skal kun benyttes unntaksvis
• Hvis pasienten selv tar hånd om ett eller flere legemidler under innleggelsen, skal det godkjennes av lege
• Preparat og dosering føres i legemiddelliste på vanlig måte
• Lege påfører «adm. selv» i utdelingsrubrikken bak det/de aktuelle legemidlene

Spesielle forordninger

Alle legemidler skal som hovedregel ordineres på legemiddellisten.

• Ved unntaksvis bruk av andre skjema for ordinering av dose skal preparatet påføres legemiddelliste og det henvises til aktuelt skjema i doseringsrubrikk eventuelt over preparatnavn. Eks. Epiduralskjema ved epiduralbehandling på sengepost og ved titrering av infusjoner på intensivavdeling.
• Ved bruk av andre skjema for dokumentering av gitt legemiddel, skal preparat og eventuelt dose påføres legemiddelliste og det henvises til aktuelt skjema over preparatnavn. Eks blodsukkerskjema, øyedryppeskjema ved akutt skade (dosering > x 8 pr dag)
• Insulin ordineres på Legemiddelliste
• Fast dosering av insulin (basalinsulin og måltidsinsulin), ordineres under «Faste legemidler». Påføres «se blodsukkerskjema» over preparatnavn
• Insulin dosert etter blodsukkerverdi som f.eks. startes i forbindelse med interkurrent sykdom, ordineres under «Legemidler ved behov». Påføres «se blodsukkerskjema» over preparatnavn.
• Behandlingsmål og målingsintervall for blodsukker, dokumenteres av lege i blodsukkerskjema.
• Oksygen (O2): ordineres under faste legemidler, nederste linje (forhåndstrykt) på legemiddelliste A
• Sondeernæring: ordineres under infusjoner og føres i væskeregnskap

Telefonordinasjoner/muntlig ordinering

• Unntaksvis kan lege ordinere muntlig/per telefon
• Muntlig ordinasjon er kun gyldig som en engangsordinering, inntil ordinasjonen er signert av lege
• Sykepleier fører ordinasjonen i legemiddellisten under «Legemidler ved behov» sammen med legens navn, dato og egen signatur
• Ordinasjonen leses opp for å sikre at ordinasjonen er oppfattet rett 
• Ordinasjonen kontrolleres og bekreftes av lege gjennom signering ved første anledning og senest ved neste visitt.  Legen må samtidig ta stilling til om ordinasjonen skal videreføres ved behov, overføres til fast eller seponeres.

ORDINERING AV LEGEMIDLER VED BEHOV

Behovslegemidler ordineres i legemiddellisten under rubrikk for Legemidler ved behov.

• Legemidlene ordineres fortløpende i Legemiddelliste A. Legemiddelliste B benyttes i tillegg om nødvendig.
• Dato for ordinering, preparatnavn, legemiddelform, administrasjonsmåte, enhet/dosering, indikasjon angis for hvert preparat
• Maksimal døgndose eller doseringsintervall skal alltid oppgis
• Ordinasjonen signeres av lege
• Ved eventuell overføring til fast dosering eller seponering skal lege datere og signere i seponeringsrubrikk
• Seponert legemiddel markeres med gul tusj

Ordinering gjennom prosedyre kan unntaksvis benyttes når det er nødvendig for å yte forsvarlig helsehjelp, og det ikke er praktisk mulig for lege å ordinere til den enkelte pasient skriftlig eller muntlig, se Legemidler - Ordinering, føring av kurve.

Når lege er tilgjengelig, skal legemidler ordineres individuelt i legemiddellisten. Legemidler administrert etter prosedyre, skal bekreftes i legemiddellisten av lege så snart lege er tilgjengelig eller senest ved neste visitt.

ORDINERING AV INFUSJONSVÆSKER, BLODPRODUKTER OG SONDEERNÆRING

• Infusjonsvæsker med eventuelle tilsetninger, blodprodukter og sondeernæring ordineres fortløpende av lege fra dag til dag på side 2 i legemiddellisten. Ved behov for mer plass benyttes infusjonsskjema D.
• Det benyttes en rad for hver infusjonsenhet.

F.eks. to rader ved 2 poser SAG eller 2 x 1000 ml Ringer.

• Tilsetninger ordineres på samme rad som infusjonsvæsken, flere rader kan benyttes om nødvendig ved flere tilsetninger. Det må være entydig hva som skal tilsettes og hvor. 
• Ordinasjonen skal inneholde dato, produktnavn, administrasjonsmåte, volum og legens signatur
• Dersom legen ønsker at legemidlet skal gis til et bestemt klokkeslett, med en bestemt tilsetningskonsentrasjon eller infusjonshastighet, skal legen angi dette.

Korttidsinfusjoner

• Legemidler som administreres som korttidsinfusjoner ordineres som faste legemidler (ikke på infusjonsskjema)
• Lege må spesifisere dersom legemidlet skal gis som bolus
• Hvis utblandingsvæske (type og volum) ikke er ordinert av lege, skal sykepleier blande og gi infusjonen i tråd med Legemidler - Utblandingstabell antimikrobielle legemidler til parenteral bruk for voksne, blandekort for legemidler publisert i kvalitetssystemets kapittel SI/21.03, eventuelt etter enhetens prosedyrer.
• Sykepleier konfererer med lege ved behov for å avvike fra standard
• Sykepleier dokumenterer utblandingsvæske og volum ved første utblanding i samme rubrikk som preparatnavnet
• Utblandingsvæske og væske fra ferdig utblandede infusjoner f.eks. Gentamycin, Ciproxin og Metronidazol tas med i væskeregnskapet og føres som medikamentvæske under «væske inn»

ISTANDGJØRING OG UTDELING AV LEGEMIDLER

Det dokumentet legen ordinerer i, er originaldokumentet, og skal alltid benyttes som istandgjøringsgrunnlag. Hvis lege ordinerer i annet dokument enn legemiddellisten, skal dokumentet oppbevares sammen med legemiddellisten mens det er i bruk og senere i journalen.

Ved istandgjøring og utdeling skal sykepleier dokumentere for at pasienten har fått riktig legemiddel, i riktig dose, på riktig måte og til riktig tid i henhold til gjeldende ordinering.

Faste medisiner

Signaturfeltet for sykepleiere er delt i 4 rubrikker i samsvar med de 4 faste doseringstidspunktene.

Det er et signeringsfelt for sykepleier 1 og et signeringsfelt for sykepleier 2 som muliggjør dobbeltsignering. Dobbeltkontroll utføres i hht. prosedyre Legemidler - Egenkontroll og dobbeltkontroll og den enkelte enhets fastsatte rutiner.

• Istandgjøring markeres i utdelingsrubrikk med en hake ned «\»
• Utdeling markeres i utdelingsrubrikk med en hake opp «/» evt. en «V» slik at det til sammen utgjør en V
• En V i utdelingsrubrikken markerer dermed at legemidlet er istandgjort og utdelt

• Den som istandgjør legemidlene, signerer i rubrikk for «spl. sign. 1».
• Ved bruk av dosett, innebærer dette at sykepleier må signere for flere doseringstidspunkter.
• Den som kontrollerer og evt. deler ut, signerer i rubrikk for «spl. sign. 2»
• Hvis den som istandgjør legemidler med krav om dobbeltkontroll, også deler ut, skal en annen sykepleier kontrollere istandgjøringen og signere i rubrikk for «spl. sign. 2»

• For legemidler som klargjøres umiddelbart før utdeling eller på et annet tidspunkt enn øvrige faste legemidler, eksempelvis injeksjon/korttidsinfusjon/smertelindring, må sykepleier(e) signere i aktuell utleveringsrubrikk for dette legemidlet. Gjelder også ved dobbeltkontroll.
• Standard tider for kortidsinfusjoner er foreløpig ikke avklart, kommer.
• Signering i utleveringsrubrikk, benyttes også dersom annen sykepleier(e) enn den som har ansvar for faste legemidler innen aktuelt doseringstidspunkt, istandgjør/deler ut utvalgte legemidler.
• Signering i utleveringsrubrikken, erstatter i disse tilfellene «V» som dokumentasjon for istandgjøring og utdeling.
• Når det signeres i utleveringsrubrikken, er det viktig å påse at eventuelle opplysninger om dose er lesbart også etter dokumentasjonen er utført.
• Dersom doseendring bidrar til liten plass for signering i utdelingsrubrikk, kan * benyttes og signering utføres i merknadsfelt.

Ordinert dose som ikke blir gitt/ tatt

• Sykepleier setter «» i utdelingsrubrikken
• Begrunnelse angis i merknadsfelt

Forsinket utdeling

Utdeling skal normalt foregå til fastsatte tider i enheten

• Betydelig forsinket utdeling (over 2 timer) som kan ha betydning for behandlingen, markeres med «F» i utdelingsrubrikken og begrunnes i merknadsfeltet

Generisk bytte

Generisk bytte utføres i henhold til prosedyre Legemidler - Generisk bytte og valg av preparat ved generisk ordinering og Legemidler - Bytteliste 2022 for Sykehuset Innlandet.

• Det settes en tynn strek gjennom navnet på det ordinerte preparatet
• Navnet på valgt legemiddel skrives i samme rubrikk
• Den som foretar byttet daterer og signerer ved første gangs bytte
• Legens signatur for kontinuering av behandling til neste dag, inkluderer også godkjenning av at bytter utført av sykepleier kan videreføres

Dokumentasjon av blodsukker og administrert insulin i blodsukkerskjema

• All dokumentasjon av administrert insulin(inkludert fast, måltid og ved behov), føres med preparatnavn og antall enheter under det aktuelle tidspunktet i blodsukkerskjema
• Målt blodsukker dokumenteres fortløpende i skjemaet, marker blodsukker målt etter mat med «*»

Legemidler ved behov

Sykepleier kan administrere legemidler ordinert ved behov uten å konferere med lege så lenge man holder seg innenfor maks oppgitt døgndose eller doseringsintervall.

• Behovslegemidler ordinert under «Legemidler ved behov»

• Dokumenteres med dato, klokkeslett, preparatnavn og sykepleiers signatur under «Legemidler gitt ved behov».

• Når enkeltdose ordinert som intervall: angis dose i tillegg til preparatnavn
• Når entydig enkeltdose ordinert: angis kun preparatnavn
  • Behovslegemidler ordinert muntlig/per telefon
  • Legemidlet kan kun administreres en gang, inntil ordinasjonen er signert av lege
  • Sykepleier fører opp ordinasjonen på vegne av legen, se telefonordinasjon
  • Gitt dose dokumenteres på samme måte som andre behovslegemidler

• Behovslegemidler ordinert gjennom prosedyre uten individuell vurdering
  • Kan kun deles ut når lege ikke er tilgjengelig
  • Sykepleier fører legemidlet i ordinasjonsrubrikk for legemidler ved behov, i doseringsrubrikk angis «etter prosedyre»
  • Gitt legemiddel dokumenteres med dose i tillegg til preparatnavn

Infusjoner, blodprodukter og sondeernæring

Dokumenteres under «IV væske/ ernæring- Blodprodukter- Sondeernæring» på legemiddellistens bakside/ Infusjonsskjema D.

• Sykepleier angir tidspunkt for igangsatt infusjon/sondeernæring
• Ved dobbeltkontroll av istandgjøring og innstilling av infusjonshastighet signerer to sykepleiere
• Når administrasjonen er avsluttes dokumenteres dette med klokkeslett (og evt. dato hvis passert midnatt), sykepleiers signatur og infundert volum (totalt)
• Kontinuerlige infusjoner føres på samme måte, ordineres og avsluttes som andre infusjoner
• Blodprodukter skal dokumenteres i Legemiddelliste A som andre infusjoner, i tillegg til Transfusjonsark og Følgeseddel til Blodbanken, se Blodprodukter - Transfusjon og transfusjonsreaksjoner

Utlevering av legemidler ved permisjon/utskrivelse

• Ved permisjon skrives det PERM i datorubrikk øverst i legemiddellista på de aktuelle dagene. I de aktuelle utleveringsrubrikkene nedenfor angis det at legemidlene er medsendt og antall doser for hvert preparat.
• F. eks «medsendt: 3 doser» eller «sendt med 2 tabletter» (Nb ikke bruk forkortelse sendt m/ da strek kan forveksles med tall eller seponering)
• Ved utskriving der det sendes med legemidler dokumenteres det på raden bak de aktuelle legemidlene på samme måte «medsendt: antall doser».

Legemiddeladministrering – Merknadsfelt

Legemiddellisten har et eget merknadsfelt som brukes til å angi:

• Begrunnelser for minuser ført i utleveringsrubrikk, f.eks. «Løs avføring, ikke gitt Laktulose»
• Begrunnelse for F ført i utleveringsrubrikk, f.eks. «Ikke tilstede p.g.a. undersøkelse»
• Tidspunkt for oppstart første antibiotikadose, f.eks. «Gentamycin 1. dose gitt 03.15»
• Utregninger ved f.eks. fortynninger og omregning mellom enheter

Det må tydelig fremgå hvilke ordinasjoner merknaden henviser til, sett en stjerne «*» i aktuell utleveringsrubrikk som symboliserer at det er en tilhørende merknad. 

Ved behov for mer omfattende dokumentasjon, benyttes journalnotat.

VÆSKEREGNSKAP

• Ved beslutning om å følge væskebalanse, skal lege angi målsetting i rubrikk; «Målsetting væskebalanse (+, 0, -)»
• Totalt væskebehov pr. døgn ordineres av lege pr. dag, på de pasienter hvor væskeregnskap skal føres. Ordineres i ml., evt. % av kroppsvekt på de minste barna.
• «Væske inn» inkluderer drikke, inntak via sonde, parenteral ernæring, oppsummering av infusjoner (inkludert væske/kontinuerlige infusjoner på intensivskjema), utblandingsvæske til medikamenter, væske fra ferdig utblandede infusjoner og blod.
• «Væske ut» inkluderer diurese, væske fra dren og perspiratio for de pasienter der dette er vesentlig.  
• Væskedøgnet som legges til grunn ved beregning av væskebalansen går fra kl 06-06  

• Sykepleier summerer væskemengde inn / ut og beregner væskebalansen 1 gang per døgn

• For enheter som har en tredelt inndeling av væskeregnskapet; dag, kveld og natt benyttes de åpne radene over «Sum væske inn» / «Sum væske ut» for summering pr. vakt; Total væske inn pr. vakt.

• Videre summeres total væske inn pr. døgn i raden «Sum væske inn»
• Væskebalanse = «Sum væske inn» minus «Sum væske ut».

• Vekt som måles under opphold, dokumenteres i legemiddellisten nederst side 2
• Energiinntak – antall kcal føres dersom dette følges 
• Det anmerkes avføring og type

OVERFØRING AV INFORMASJON

Etter 7 dager må informasjonen fra legemiddellisten overføres til ny liste. Overføring av opplysninger medfører risiko for feil. Det skal derfor være dobbeltkontroll på all overføring.

Signering/godkjenning

• Den som overfører informasjonen, kvitterer med sin signatur for hvert preparat i feltet «overføringssignatur», gjelder både «Faste legemidler» og «Legemidler ved behov»
• Den som overfører har ansvar for korrekt overføring, men ikke ansvarlig for ordineringen
• Lege godkjenner overføringen ved å signere for hvert preparat i loddrett kolonne for legesignatur
• Utdeling skal ikke foregå uten dobbeltkontroll av overførte opplysninger. Hvis lege ikke har mulighet til å kontrollere overføringen, må overføringen kontrolleres av to sykepleiere før bruk. Begge sykepleierne signerer i overføringsrubrikken. Lege må likevel signere i loddrett kolonne ved første anledning.

Opplysninger som skal påføres/overføres

• Skriv inn år, måned og liste nr. Husk navnelapp.
• Sjekk hvilke andre lister som fortsatt er i aktiv bruk og kryss av. Husk å overføre informasjon i legemiddelliste B samtidig.
• Feltene HLR/Resp minus (-), NIV-, NEWS-/ PEWS- vurderes og kontinueres av lege ved første visitt
• Feltene Kontaktlege, Hoveddiagnose, Cave/allergi overføres til nytt ark
• Dato for utført legemiddelsamstemming overføres
• Påfør fortløpende dato fra forrige ark og eventuell info om hvilken postoperativ dag listen starter på
• Seponerte legemidler overføres ikke
• Legemidler pasienten brukte før innleggelse angis med horisontal pil i datofeltet
• Legemidler ordinert under sykehusopphold angis med oppstartdato
• Ved generisk bytte overføres ordinær ordinasjon med strek igjennom og nytt preparat over, samt dato for første bytte

Gjennomgang av legemiddelliste på visitt

• Ingen rubrikker i utleveringsfeltet skal stå tomme siste døgn dersom det er forordnet legemiddel på det aktuelle tidspunktet. Påse at rubrikkene inneholder hake, null, minus, signaturer, adm. selv eller henvisning til annet skjema.
• Lege signerer for kontinuering av behandling til og med morgendose påfølgende dag
• Vurder eventuelle behov for endringer av behovsmedisiner
• Vurder behov for væskebehandling

Overflyttinger – videre bruk av legemiddelliste

• Ved interne overflyttinger i SI: se DIPS - Oppholdsmappe, oppretting og bruk

Bruk av intensiv-/ RETTS skjema

• All legemiddelordinering skal føres i Legemiddelliste A. Ved bruk av intensiv- / RETTS skjema ved administrering av legemidler, skal gitt døgndose overføres til Legemiddelliste A i felt for «faste legemidler», «legemidler ved behov» eller eventuelt «infusjonsskjema» avhengig av hvor legemidlet hører hjemme.

E-læring

Behov for ytterligere opplæring, se e- læringskurset Legemiddelliste i SI - hvordan bruke disse?

FØRINGSEKSEMPEL

-          Legemidler - Legemiddelliste A ferdigutfylt

-          Legemidler - Blodsukkerskjema E ferdigutfylt

Referanser