Hensikt og omfang
Skal sikre pasienter med øvre GI-blødning optimal utredning og behandling.
Ansvar/målgruppe
Leger og sykepleiere som utreder og behandler pasienter med gastrointestinale blødninger (GI).
Grunnlagsinformasjon
- Hematemese er oppkast av blod. Blod som har ligget i ventrikkelen en stund påvirkes av magesyren som gjør oppkastet mørkt eller kaffegrutlignende. Rød frisk hematemese kan derfor være uttrykk for øsofagusblødning eller betydelig blødning fra ventrikkel/duodenum.
- Melena er svart, tjærelignende avføring. Ved betydelig øvre GI-blødning kan blodet passere raskt gjennom tarmen og presentere som frisk rektalblødning/koagler.
- Mortalitet 10 %.
Årsaker
Ulcus pepticum, hemoragisk gastritt/duodenitt, Mallory-Weiss lesjon, øsofagitt, øsofagusvaricer, ulcus simplex, karmalformasjoner, cancer, divertikkelblødning, NSAID's inkludert acetylsalisylsyre-preparater, etc.
Alarmsymptomer
- Betydelig mengde hematemese
- Hyppige uttømminger med melena
- Ustabil pasient med frisk rektalblødning
- Redusert allmenntilstand
De fleste akutte blødninger stanser spontant, men det er relativt stor reblødningsfare ved enkelte tilstander, spesielt øsofagusvaricer.
Handling
Utredning og tidlige tiltak
Anamnese
Tidligere ulcus-sykdom, øsofagusvaricer, øsofagitt, blødningstendens, ASA/NSAID's, kortikosteroider, antikoagulantia, alkohol, levercirrhose, hjertesykdom.
Alvorlighetsgrad
Pasienten skal straks vurderes mht. blødningens alvorlighetsgrad, A/B/C.
Hvis grad A skal man ha lav terskel for også å varsle vakthavende kirurg. Det bør gjøres snarlig endoskopi med evt. terapi. Dette bør gjøres av erfaren skopør.
Klassifisering | Overvåkning | Gjennomføring |
Grad A Ved sjokk, presjokk eller andre holdepunkter for betydelig pågående blødning. | Pasienten innlegges intensiv/overvåknings-avdeling. Alle skal gastroskoperes som Øyeblikkelig hjelp. 4 enheter blod skal alltid finnes i reserve (kriseblodet som skal ligge klar til bruk på alle divisjoner) | I samråd med anestesilege og evt. vakthavende gastrokirurg Ved divisjon Lillehammer:Skal vakthavende gastrokirurg kontaktes og pasienten overflyttes til kirurgisk avdeling |
Grad B Hematemese/melena det siste døgnet, men ikke pågående blødning. | Innlegges medisinsk avdeling Følg prosedyre: NEWS2 - Ansvar og gjennomføring. Puls og blodtrykk hver time i 4 timer, deretter hver 3. time. Dersom sonde: Undersøke ventrikkelaspiratet for blod hver 2. time Hb kontroll 2 ganger i døgnet. Faste og intravenøs væske. | Gjennomføres inntil tilstanden har vært stabil i 24 timer. Dersom sonde: blodfritt aspirat i 24 timer |
Grad C Hematemese/melena for mer enn 24 timer siden | Innlegges medisinsk avdeling Følg prosedyre: NEWS2 - Ansvar og gjennomføring. Puls og blodtrykk 4 ganger per døgn. Hb kontroll 2 ganger i døgnet. Vanlig kost (faste før gastroskopi). | Seponeres etter 1-2 døgns stabil tilstand. |
- Gi O2 ved mistanke om alvorlig blødning.
- Ta blodprøver: Hb, EVF, typing/forlik, INR, trombocytter, albumin, Na, K, kreatinin, ferritin og ev. leverprøver ved mistanke om øsofagusvaricer.
- Bestill SAG (ved behov).
- Ved usikkerhet angående diagnose eller alvorlighetsgrad kan ventrikkelsonde (12-16 French) vurderes. Sonde er ikke aktuelt om pasienten snarlig skal skoperes. Mer aktuelt ved stadig oppkast i situasjoner der man må vente på skopi. For å påvise blødning har sonde sensitivitet på 75 % og spesifisitet på 100 %. Imidlertid er nytten av sonde mer begrenset for å avgjøre om blødning er pågående (sensitivitet 75 %, spesifisitet 55 %).
- Pasient med pågående frisk rektalblødning er i prinsippet en kirurgisk pasient
- Rectaleksplorasjon og hemofec utføres. Følg prosedyre: PNA - HemoFec (test for blod i fæces). Fæces - Blod i fæces (HemoFec) (sykehuspartner.no)
- 0 pr os eller faste fra midnatt ved mindre alvorlige blødninger..
- Bestille gastroskopi i DIPS.
Medisinsk behandling
- Seponer ASA/NSAID/antikoagulantia. Ev. gi Octaplas/trombocytt-konsentrat.
- Syrehemmende behandling forebygger reblødning og kan også ha effekt mht. å stoppe pågående blødning og påskynde tilheling. (Grade 1A)
Grad A: Nexium/Somac 40 mg x2 iv, i 72 timer ved høy risiko for reblødning.
Grad B: Nexium/Somac 40 mg x 2 i.v., revurderes etter skopi.
Grad C: Nexium/Somac 40 mg x 2 p.o., revurderes etter skopi.
Endoskopi
- Ved grad A skal dette utføres av erfaren skopør og gjøres ø-hjelp.
- Vurder å endoskopere på intensiven/operasjonstuen, intubasjon bør vurderes. Dersom erfaren skopør ikke er tilgjengelig, må man drøfte overflytting til sykehus i beredskap: OUS/Hamar (ta da kontakt med vakthavende gastroenterolog/-kirurg ved Ullevål/ Hamar).
- Pasient med blødning klassifisert til grad B/C skoperes på Gastrolab. når denne er bemannet.
- Hvis man mistenker mye blod i ventrikkelen kan det gjøres ventrikkelskylling før endoskopi (tykk sonde 24-28 French).
- Vurder erytromycin 3 mg/kg infusjon over 20-30 min, prokinetisk effekt om det gis 30-90 min før skopi. Gir bedre oversikt.
- Angående ventrikkelsonde: Vurder indikasjon nøye ved øsofagusvaricer.
- Ev. sengstakensonde eller varicestent ved øsofagusvaricer.
Gastroskopi
- Pasienter med pulserende- eller siv blødning, synlige kar og i noen tilfeller ved fastsettende koagel, bør skleroseres primært med fortynnet adrenalin (2 ml katastrofeadrenalin i 8 ml saltvann) evt. etoxysclerol i små doser, evt. i kombinasjon.
- Annen behandling: Clips, argon plasma koagulasjon eller heater probe er fordelaktig å bruke i tillegg dersom det ligger til rette og behersker teknikken.
- Urasetest tas med evt. påfølgende eradikeringskur dersom det ikke er for mye blod. Testen er mindre å stole på ved samtidig blødning.
Blodtransfusjon
- Obs! ved akutte blødninger kan Hb være normal inntil hemodilusjon inntrer.
- Vurderes individuelt og uavhengighet av grad.
- Gis ved sjokk.
- Gis ved Hb<7 g/dLl ved sirkulatorisk stabile pasienter (Grade1B), evt. høyere verdier ved tilleggs sykdom som koronarsykdom (Grade 2B).
Ved formodet større blodtap (utsikt til større blødning) med behov for transfusjon av ≥ ½ blodvolum, bør der gis balansert transfusjon med erytrocytter/plasma/plater i forholdet 1:1:1, for eksempel som en transfusjonspakke med 5 erytrocytter, 5 plasma og 2 trombocytter.
Se Blodbank - Klinisk transfusjonshåndbok.
Fortløpende vurdering av NEWS2 (BT, respirasjon og perifer sirkulasjon) er viktig! Følg prosedyre: NEWS2 - Ansvar og gjennomføring
GI blødning ved kjent levercirrhose (profylakse)
- Laktulose gis ved fare for encephalopati: 20 - 40 ml x 4-6 p.o. eller per sonde til avføringshyppighet 2-3 ganger pr døgn.
- Antibiotika gis pga. fare for spontan bakteriell peritonitt (Grade 1B):Ciproxin 500 mg x 1 i 1 uke.
- Albumin gis ved fare for hepatorenalt syndrom:
1,5 g/kg i.v. dag 1 (i løpet av 6 timer)
1,0 g/kg i.v. dag 3
- Ved alvorlig variceblødning og portal hypertensjon gis glypressin (2 mg iv hver 4. time i ett døgn, maks to døgn) eller octreotid (Sandostatin 25-50 ug/t i inntil 5 døgn), (Grade 2C).
Behandling som skal vurderes etter skopiundersøkelse/funn
- Mallory Weiss: Ingen spesifikk behandling.
- Øsofagusvaricer
- Ventrikkelulcus: Ev. biopsi og helicobakterprøve.
- Duodenalulcus: Helicobaktersykdom.
- Helicobakter positiv: Eradikeringsbehandling.
- Ved manglende kontroll på blødning etter skopi skal transarteriell angiografisk embolisering vurderes (coiling). Kontakt vakthavende radiolog på Hamar.
Individuell vurdering av når peroral væske og matinntak kan begynne.
Referanser
Eksterne referanser
Legehandboka. Hematemese og melena [Internett]. Legehandboka; [oppdatert 8. des 2021; hentet 19. jun 2025]. Tilgjengelig fra: https://legehandboka.no/premium/handboken/kliniske-kapitler/magetarm/symptomer-og-tegn/hematemese-og-melena