Hensikt og omfang

Kvalitetssikring av behandlingsprosessen ved ECT (i denne prosedyren: at legemidler ikke hindrer effekt av behandlingen).

Ansvar/målgruppe

• Behandlingsansvarlig lege i samarbeid med pasient
• Leger og annet helsepersonell i spesialisthelsetjenesten som gir ECT
• Behandlere og annet helsepersonell i psykisk helsevern med interesse for ECT

Handling

Anbefalinger vedrørende medikamenter under ECT

Nedtrapping og seponering før ECT gjennomføres i den hensikt å sikre en mest mulig vellykket behandlingsserie. Krampeterskel påvirkes blant annet av ulike medikamenter. De følgende anbefalinger gis da legemidlene dels er kjent for å påvirke krampeterskel i den grad at det gjør riktig ECT-dosering vanskeligere, dels fordi legemidler kan gi komplikasjoner under behandlingen. Legemidler for somatisk sykdom skal generelt kontinueres under ECT.

De følgende anbefalinger er gitt på bakgrunn av et begrenset litteratursøk, anbefalinger fra sentrale lærebøker (1,2) og klinisk erfaring. Det er ingen absolutte kontraindikasjoner for å kombinere legemidler og ECT. Individuelle vurderinger må gjøres i forhold til hver enkelt pasient. Generelt anbefales det at legemidler vurderes nøye før ECT startes.  

Anbefalinger

Vurder følgende før oppstart av ECT med mindre spesielle forhold tilsier noe annet:

• B-preparater kan trappes ned og seponeres. Om ikke mulig å trappe ned benzodiazepiner og innsovningsmedikasjon vurder å gi Flumazenil som antidot etter sedasjon, men før støtet gis.
• Antiepileptiske medikamenter brukt som stemningsstabiliserende medikasjon trappes ned og eventuelt seponeres, spesielt der terskel viser seg vanskelig å identifisere. Som hovedregel vil pasienter med epilepsi kontinuere sin antiepileptiske medikasjon under ECT. Nedtrapping og eventuelt seponering av antiepileptika hos pasienter med epilepsi må vurderes nøye, og fortrinnsvis i samråd med nevrolog.
• MAO-hemmere (phenelzin - Nardil, moklobemid - Aurorix) bør trappes ned og seponeres ved mistanke om serotonerg reaksjon
• Medisinering med antidepressiver (SSRI/SNRI) kan kontinueres hvis det er en plan for å fortsette disse legemidlene etter ECT (3).Vær likevel oppmerksom på risiko for serotonergt syndrom ved kombinasjon av legemidler som virker på serotonin og ECT. 
• Litium vurderes individuelt. I klinisk praksis kombineres litium ofte med ECT. Dosereduksjon og evt seponering under ECT bør derfor i hovedsak vurderes ved vanskeligheter med å identifisere krampeterskel eller behandlingen gir spesielt lange anfall. Morgendosen kan eventuelt gis etter behandling.

Vedlikeholdsbehandling

Antiepileptika som brukes for den psykiatriske lidelsen seponeres i forkant av behandlingen avhengig av halveringstid. Pasienten starter opp igjen med dette umiddelbart etter behandling.  Unntak hos pasienter med alvorlig epilepsi som tar sine medisiner som vanlig og morgen dose tas etter ECT. Andre medisiner vurderes også i tilknytning til vedlikeholdsbehandlingen.  Litium kan kontinueres uendret dersom klinikken tillater dette, men morgendose tas etter ECT.

Alternative preparater ved angst

Pasienten kan bruke benzopreparater, men da må det gis Flumazenil som antidot etter sedasjon, men før støtet gis. Mulige alternative legemidler ved ECT hos pasienter med angst vil være hydroxizin (Atarax), chlorprothixen (Truxal), quetiapin (Seroquel) og olanzapin (Zyprexa). Eldre pasienter (>65 år) bør fortrinnsvis ikke behandles med første generasjons antipsykotika (chlorprotixen) eller Atarax, på grunn av risiko for kardiovaskulære bivirkninger, ortostatisk hypotensjon, risiko for fall eller forverring av kognitiv funksjon. Quetiapin kan vurderes brukt i lave doser hos eldre. Forsiktighet bør utvises ved bruk av tradisjonelle antihistaminer hos eldre, spesielt med kognitiv svikt, på grunn av forverring av kognisjon og risiko for fall.

Alternative preparater ved søvnproblemer

Pasienten kan bruke benzopreparater eller z-preparater, men det må gis Flumazenil som antidot etter sedajon, men før støtet gis. Mulige alternative legemidler ved søvnproblemer er mirtazapin, mianserin, olanzapin, quetiapin, chlorprothixen, hydroxizin og alimemazin. Spesielle forholdsregler for eldre, se over.

Somatisk legemidler under ECT

Hjerte – kar sykdom

Pasienten skal ha hjertemedisiner, blodtrykksmedisiner og syreproduksjonshemmere på morgenen senest 2 timer før behandling (4). Inhalasjons-preparater ved astma/kols tas som vanlig før behandling.

Pasienter som bruker metoprolol eller propranolol må evt vurderes for overgang til atenolol ved vanskeligheter med å identifisere krampeterskel (B-blokkere hever krampeterskel, atenolol passerer i mindre grad blod-hjerne barriere) (5).

Antikoagulasjonsbehandling er trygt ved ECT når INR kontrolleres om morgenen før behandling. INR bør være <2,5.

Dersom pasienten står på Pradaxa, Xarelto eller Eliquis skal det gå minst 24 timer før ECT behandling og gis umiddelbart etter oppvåkning. Ved nyresvikt bør man vente 48 timer, konferer med anestesilege.

Lungesykdom

Xantinderivater, som theofyllin, kan øke anfallsvarigheten så mye at dosen om mulig bør reduseres eller propofol velges som anestesimiddel.

Diabetes

Morgeninsulin og perorale antidiabetika gis etter ECT. Diabetes kan påvirkes uforutsigbart av ECT. Blodsukker måles før ECT. Ved spesielt høye blodsukkerverdier kan hurtigvirkende insulin settes før behandling, vurder dosering i samråd med indremedisiner/endokrinolog.

Merknader i MetaVision

Det er viktig at pasientansvarlig lege skriver merknader rundt medisineringen på pasientens legemiddelkurve. På denne måten sikrer man at prinsippene følges av dem som har ansvaret for å dele ut medisiner på sengepostene. Eksempel på merknader kan være

• ”Skal ikke gis kvelden før ECT” (innsovningsmedikasjon, litium)
• ”Skal gis etter ECT” (insulin, evt. litium)

Referanser

Litteraturliste

1. Waite J, Easton A. The ECT handbook. 3rd. ed. ed. London: RCPsych Publications; 2013.

2. Swartz C. Electroconvulsive and neuromodulation therapies. New York: Cambridge  

University Press; 2009.

3. Zolezzi M. Medication management during electroconvulsant therapy. Neuropsychiatric

 disease and treatment. 2016;12:931-9.

4. Tess A, Smetana GV. Medical consultation for electroconvulsive therapy: Wolters Kluwer

 Health; 2018 [updated 16.06.2015. Available from: https://www.uptodate.com/contents/medical-consultation-for-electroconvulsive-therapy

5. Luchowska E, Luchowski P, Wielosz M, Kleinrok Z, Czuczwar SJ, Urbanska EM. Propranolol and metoprolol enhance the anticonvulsant action of valproate and diazepam against maximal electroshock. Pharmacol Biochem Behav. 2002;71(1-2):223-31.