Hensikt og omfang

Sikre at omsorgen for kols-pasienter organiseres slik at man fanger opp risikoindivider, og gir et utrednings- og behandlingstilbud til de med etablert sykdom.

Sikre at forventet bedring fortsetter, og unngå komplikasjoner og ny forverring etter utskrivelse.

Legene i kommunehelsetjenesten er fundamentet i kols-omsorgen, og må kunne håndtere pasienter med kols både diagnostisk og behandlingsmessig, da spesialistressursene er marginale.

Ansvar/målgruppe

Leger i kommune- og spesialisthelsetjenesten

Handling

Samhandling

Hva skal stå i henvisning til spesialist

• Sykdomsanamnese
• Familieanamnese
• Yrkesanamnese
• Røykeanamnese
• Svar på relevante undersøkelser
• Individuell plan hvis finnes

Hvilke undersøkelser bør være gjort før pasient henvises til spesialist

• Klinisk undersøkelse
• Spirometri
• Rtg. thorax
• Reversibilitetstest
• Blodprøver
• EKG
• Eventuelt SpO2.

Hva skal stå i epikrisen til kommunehelsetjenesten

• Pasientansvarlig lege
• Diagnose(r)
• Innleggelsesårsak og innleggende instans
• Klinisk status ved innkomst og utreise
• Problemstillingene som er vurdert under oppholdet
• Resultat av undersøkelser
• Relevante opplysninger om utredning og behandling  
• Resultat av eventuelle behandlingstiltak med eventuelle komplikasjoner
• Funksjonsnivå
• Plan for videre behandling og oppfølging, herunder vurdering av behandling for fremtidig ventilasjonsstøtte
• Medikamenter ved utskrivelse, herunder alle endringer i medikamenter med begrunnelse for endringene. Eventuelt O2-tilskudd, type utstyr og dose O2.
• Videre oppfølging:

• Eventuelt videre behandling, avtaler om kontroller og hvor de skal skje
• Er videre undersøkelser bestilt?
• Egenbehandlingsplan
• Viktige beskjeder utheves. Klargjør ansvar; Sykehus eller fastlege.

Organisering

Arbeidsdeling ved behandling av kols

• Primærleger utfører og tolker spirometri, og gjør reversibilitetstesting mht. differensialdiagnostikk
• Primærleger vurderer å screene for kols ved å ta spirometri av røykere med noen års mellomrom, og oppfordre spesielt til røykestopp hos de med mild kols, som i stor grad vil være asymptomatiske 
• Primærleger henviser kols-pasienter til spesialistpoliklinikk etter definerte kriterier (se under) spesielt mhp på LTOT (langtids oksygenbehandling) og andre hjelpemidler
• Spesialistpoliklinikken bidrar med undersøkelse og behandling etter henvisning, eller med direkte skriftlige eller muntlige råd og veiledning
• Primærleger kan henvise direkte til rehabilitering, f.eks Granheim Lungesykehus eller Glittreklinikken

Henvisning til lungespesialist vurderes etter disse kriterier

• FEV1 <50 %
• Kols oppstått før 40 års alder
• Rask forverring
• Nyoppståtte symptomer, tvil om diagnose etter primærlegeutredning
• Ustabile pasienter
• Vurdering for LTOT(langtids-O2-terapi)

Anbefalinger mht henvisning og kontroll (Gradert etter GOLD guidelines)

• Grad 1-2  Lett og moderat kols: (FEV1>50 %)

                Håndteres i allmennpraksis

• Grad 3   Alvorlig kols: (FEV1 30-50 %)

Kan henvises, men følges mest i allmennpraksis

• Grad 4   Svært alvorlig kols: FEV1< 30 % eller FEV1 30-50 % med

   respirasjonssvikt

                         Kontrollene deles mellom allmennlege og lungelege

Tillegg:  Pulsoxymetri er velegnet til å screene for respirasjonssvikt og indikasjon for LTOT. Ikke indikasjon ved metning > 92 %. Screening kan enkelt gjøres i allmennpraksis.

Oppfølging

Pasienter som har vært innlagt med forverring av kols bør kontrolleres hos fastlege innen 4 uker etter utskrivelse

Kontrollen bør innbefatte

• Registrering av tungpust-grad eller BMRCs dyspné-gradering og kolsvurderingstesten (CAT) www.kolstest.no
• Evaluering av effekt av legemidler og inhalasjonsteknikk
• Kartlegging av høyde og vekt (KMI) og næringsinntak
• Spirometri med måling av FEV1 og FVC
• Eventuelt bestilling av ny rtg thorax ved påvist lungefortetning under sykehusoppholdet hvis dette ikke er fulgt opp av spesialisthelsetjenesten
• Vurdering av behovet for langtids oksygenbehandling (pulsoksymetri) og tverrfaglig rehabilitering i stabil fase
• Fornying av nødvendige resepter

Generell oppfølging

• Ved stabil mild til moderat kols:    Vurdering minst en gang i året
• Ved stabil alvorlig kols:    Vurdering minst to ganger i året

Kontrollen bør innbefatte

• Postdilatatorisk spirometri de første tre ganger etter påvist diagnose, deretter vanlig spirometri
• KMI / BMI. Vurdere vekthistorie, vektendring, under- og overvekt. Eventuelt henvise til klinisk ernæringsfysiolog.
• Måle SpO2 ved alvorlig kols (oksymetri)
• Måle SaO2 (måles i arterielt blod) ved SpO2 <92 eller LTOT bruk (viktig å se på både pO2 og pCO2 nivået)
• Grader tungpustethet (BMRC dyspné-gradering)
• Kolsvurderingstest (CAT) for å evaluere effekt av tiltak og avdekke hva pasienten opplever som mest besværlig
• Kartlegg røykestatus og tilby hjelp til å slutte, støtt opp om fortsatt røykfrihet
• Kartlegg fysisk aktivitet i arbeid og fritid. Eventuelt utfør 6- minutters gangtest.
• Kartlegg antall forverringer med eller uten sykehusinnleggelser siste år
• Anbefal influensa- og pneumokokkvaksine
• Vurder komorbiditet
• Vurder effekt og bivirkninger av hvert enkelt medikament som er foreskrevet
• Avklar behov for rehabilitering
• Avklar behov for spesialisthelsetjenester

Referanser

Kols. Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging.

Helsedirektoratet, nov 2012.

 Gold guidelines om KOLS