Hensikt og omfang

• Sikre optimal blodsukkerregulering hos diabetikere i den pre-, per- og postoperative fasen
• Forebygge sårinfeksjoner, kardiovaskulære hendelser, hypo- og hyperglykemi
• Gjelder alle pasienter (inneliggende og dagpasienter) med diabetes som faster til operative inngrep/prosedyrer
• Egne prosedyrer gjelder for gravide og fødende

Ansvar/målgruppe

• Leger og sykepleiere som forbereder og behandler operasjonspasienter med diabetes før, under og etter inngrep

Bakgrunn

• Komplikasjonsraten ved operasjoner er 8 % høyere hos diabetikere enn hos ikke-diabetikere.
• Hyperglykemi er assosiert med øket risiko for sårinfeksjoner, postoperativ sepsis og cerebral iskemi (1).
• Det er vist at god blodsukkerregulering i forbindelse med operasjoner kan redusere disse forekomstene

Handling

Vurdering av operabilitet

• Ansvaret for dette ligger på legen som søker pasienten inn til operasjon, som regel kirurgen, gjerne i samråd med anestesilege, fastlege eller indremedisiner.
• Det bør foreligge HBA1c-verdi på alle diabetikere innenfor 3 måneder før operasjonen.

• HbA1c <53 mmol/mol (7 %): God regulering
• HbA1c >75 mmol/mol (9 %): Så dårlig regulering at man må regne med perioder med symptomgivende hyperglykemi

• Diabetikere forsøkes planlagt tidlig på dagen for å unngå lang fastetid

Perioperativ håndtering

• Se flytskjema nedenfor
• De etterfølgende punktene er supplement til skjema

Flytskjema (1,2,3)

Dårlig regulerte pasienter

• Pasienter med HbA1c > 75 mmol/mol (9 %); behandles individuelt
• Dagkirurgi anbefales vanligvis ikke. Dersom operasjonen kan vente, bør pasienten henvises medisinsk poliklinikk for optimal behandling av høyt blodsukker. Operasjonsindikasjon må vurderes i henhold til tid/hastegrad.
• I ekstreme tilfeller kan innleggelse være nødvendig for å bedre blodsukkerreguleringen

Justering av faste insulindoser etter legens forordning

• Middels langtidsvirkende (Insulatard®, Humulin®, Insuman®)

• Dosert x 1 morgen: Gi 50 % av morgendosen operasjonsdagen
• Dosert x 2: Gi kveldsdosen som vanlig dagen før opr. og 1/3 av morgendosen operasjonsdagen

• Langtidsvirkende (Lantus®, Levemir®, Toujeo®, Abasaglar®, Tresiba®, Suliqua®, Xultophy®)

• Dosert x 1 kveld: Gi 80 % av dosen kvelden før operasjonen
• Dosert x 1 morgen: Gi 50 % av morgendosen operasjonsdagen
• Dosert som liten morgendose og stor kveldsdose: Gi 80 % av kveldsdosen kvelden før operasjon. Ikke gi morgendose operasjonsdagen.

• Kombinasjonspreparater (Humalog Mix25®, NovoMix30®)

• Dosert x 2-3 daglig: Gi som vanlig dagen før operasjon, inkl. kveldsdose. Gi 40 % av morgendosen, men i form av middels langtidsvirkende.

Eks. pasientens vanlige morgendose Novomix30 er 22 IE: Gi istedet 9 IE Insulatard.

• Insulinpumpe: Kan midlertidig reduseres til 80 % av basaldosen for å unngå hypoglykemi. I enkelte tilfeller kan det være mest hensiktsmessig å midlertidig seponere pumpe og gi glukose-insulin-drypp.

Metformin

• Risikoen for metforminindusert lactacidose øker ved

• Nyresvikt
• Betydelig hypotensjon
• Dehydrering i det operative forløpet

• Vurder å nulle metformin allerede 48t før operasjonen ved spesielt stor kirurgi eller spesielt stor fare for nyresvikt (f.eks. allerede eksisterende nyresvikt, akutt sykdom, aortakirurgi).
• Ukomplisert forløp: Start opp igjen med medikamentet når pasienten begynner å spise.
• Ved hypotensjon, større blødning, hypovolemi eller nyresvikt i forløpet; avvent reoppstart.
• Mål kreatinin etter 3 dager. Metformin kan startes igjen hvis kreatinin er i rimelig habitualnivå. Konferer med indremedisiner i tvilstilfeller.

Sodium-glucose cotransporter-2 hemmere (SGLT-2)

• Bruk av SGLT-2-hemmere er assosiert med ketoaciodse både ved diabetes mellitus type 1 og type 2.
• Risikoen er særlig høy i forbindelse med interkurrent sykdom (4). Selv om effekten av perioperativ seponering er usikker, anbefales å seponere SGLT-2-hemmere fra 3 dager før operasjon og inntil pasienten har oppnådd normal væskebalanse og spist normalt i et døgn (5). Om seponering skulle være uteglemt, se Endokrinologi - Nasjonal veileder, kapittel diabetesbehandling i sykehus.

Tommelfingerregel

• For subkutane korreksjonsdoser med hurtigvirkende insulin:

F. eks.:

Pasienten bruker 50 enheter Lantus + 8 enheter Novorapid til 4 måltider (døgndose = 50+32 = 82 enheter; 100/82 = 1,2). Anslagsvis går blodsukkeret ned med 1,2 pr gitt enhet. Er det ønskelig å senke blodsukkeret med 8 (fra 18 til 10) trengs (8/1,2) = ca. 6,6 enheter.

• Blodsukker kontrolleres 1,5 timer etter s.c. insulin for å vurdere effekten.

Referanser

Eksterne referanser

1. Malone DL1, Genuit T, Tracy JK, Gannon C, Napolitano LM (2002). Surgical site infections: reanalysis of risk factors. J Surg Res. 2002 Mar;103 (1):89-95. [Hentet 2022-05-24]. Tilgjengelig fra:  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11855922/
2. Smiley DD, Umpierrez GE. Perioperative glucose control in the diabetic or nondiabetic patient. South Med J. 2006 Jun; 99(6):580-9. [Hentet 2022-05-24]. Tilgjengelig fra: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16800413/
3. Buchleitner AM1, Martínez-Alonso M, Hernández M, et al. Perioperative glycaemic control for diabetic patients undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9). [Hentet 2022-05-24]. Tilgjengelig fra: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22972106/
4. Anaesth.Br J. Perioperative diabetic ketoacidosis associated with sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors: a systematic review 2019 Jul;123(1):27-36.Epub 2019 May 3. [Hentet 2022-05-24]. Tilgjengelig fra: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31060732/
5. American Diabetes Association. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes.Diabetes Care 2021 Jan [Hentet 2022-05-24]. Tilgjengelig fra: https://diabetesjournals.org/care/article/44/Supplement_1/S211/30817/15-Diabetes-Care-in-the-Hospital-Standards-of