Hensikt og omfang

Sikre riktig stell og håndtering av sentrale venekatetre (SVK) og derved forebygge infeksjoner og andre komplikasjoner relatert til SVK

Forebygge okklusjon i kateterlumen
Sikre at SVK ligger på rett sted i hele behandlingsforløpet
Sikre forsvarlig legemiddelhåndtering via SVK
Prosedyren gjelder for voksne pasienter med innlagt SVK
Sikre kunnskapsbasert praksis og felles rutiner
Gjelder ikke‐tunnelerte katetre for korttidsbruk (<30 dager) med ett eller flere løp
Gjelder tunnelerte katetre for langtidsbruk (> 30 dager) med ett eller flere løp og åpen eller klaffelukket spiss
Prosedyren omhandler ikke implanterte porter/VAP, pulmonalarterie katetre eller dialysekateter. Særlige forholdsregler kan gjelde enkelte pasientgrupper, og denne prosedyren må da suppleres med lokale prosedyrer.
Prosedyren gjelder kun utenfor operasjonsstuen og i ikke‐akutte situasjoner.
Kun opplært personell skal håndtere SVK

Følgende aspekter dekkes i prosedyren

Kontroll av kateterposisjon
Bruk av nålfri ventil
Bandasjevalg inkl. bruk av bandasjer
Skifte av treveiskran/ nålfri ventil

Ansvar/målgruppe

SVK legges inn av anestesilege. Legen kan gi spesielle forordninger relatert til SVK, og bestemmer når katetret skal fjernes.
Prosedyren gjelder sykepleiere og leger som håndterer SVK

Handling

Hovedprinsipper i håndtering av SVK

Smittevern

Vurder daglig om det foreligger indikasjon for SVK
Etterlev Basale smittevernrutiner
Unngå å tilføre mikroorganismer til desinfiserte områder ved å benytte Prinsipper for aseptisk teknikk ved ikke-kirurgiske prosedyrer
Ha færrest mulig tilkoblede kraner/ventiler/forlengelsesslanger
Utfør så få til- og frakoblinger som mulig
Blodprøvetaking via kateteret skal som hovedregel unngås
Tilkoblingspunkter skal holdes sterile. Treveiskraner / nålefrie koblinger må være sikkert desinfisert før bruk.
Et kateter som delvis har sklidd ut må aldri skyves inn igjen
Produkter som brukes for hudbeskyttelse (under dekkende bandasje/suturfri festeanordning) må være sterile og ikke oppheve effekten av klorheksidin

Kateteret skal aldri åpnes til luft
Ta bakteriologisk prøve; se Sentralt venekateter (SVK): prøvetaking fra innstikksted ev. av kateterspiss etter seponering; se Prøvetaking - Blodkultur og bakteriologisk dyrkning av intravaskulære katetre ved kateterrelatert blodbaneinfeksjon. Prøvetakingsmetode vurderes av lege.
Vær oppmerksom på at sprøyter mindre enn 10 ml skaper høyt trykk ved injisering, og kan med fordel unngås p.g.a. faren for ruptur av kateterlumen. Det skal kun brukes 10 ml sprøyter

Sikkerhet ved bruk – andre aspekter

Pasienten bør ligge flatt (helst i trendelenburgs leie) ved til- og frakobling og ved seponering av kateteret

Påse at alle komponenter i katetersystemet alltid er væskefylte

Når sprøyte eller infusjonssett ikke er tilkoblet skal kateterklemme og/eller treveiskran være stengt
Steng kateterklemme eller treveiskran mellom injeksjonsstøt hvis sprøyte uten luerlock er tilkoblet
Unngå halvposisjonering av treveiskraner
Bruk tilbakeslagsventiler (enveisventiler) for å hindre retur i infusjonslanger når flere infusjoner er koblet til samme kateter(løp)
Sentrale venekatetre på markedet i Norge er vanligvis ikke sertifisert for høye trykk, (aktuelt f.eks. ved injisering av røntgenkontrast). Perifert venekateter (PVK) skal derfor være førstevalg ved injeksjon med høyt trykk.

Kontroll av kateterposisjon
Røntgenkontroll av kateterets leie gjøres så snart dette er praktisk gjennomførbart etter innleggelse. Lege beslutter hvorvidt kateteret skal anvendes før røntgenkontroll foreligger Om innleggelse er ukomplisert og venøst leie kan bekreftes med ultralyd, er ikke røntgenkontroll nødvendig. Eventuell pneumothorax kan også bedre utelukkes med ultralyd umiddelbart etter innleggelse.
Ved innleggelse	Etter innleggelse
SVK skal være godt sikret med suturer og steril transparent bandasje, ev. gasbandasje. Se avsnitt for Valg av bandasje	Sting skal ikke fjernes i aplasi fase eller ved lavt immunforsvar Hudsting ved clavicula (hjelpesnitt) fjernes etter 10 dager Cuffsting (ved innstikksted) skal sitte i minimum 3 uker (til cuffen har grodd), fjernes i samråd med lege
Kateterposisjon (cm) ved innstikksted, anatomisk lokalisasjon og type kateter (produktnavn) skal dokumenteres av lege i pasientjournal	Kontakt lege umiddelbart ved mistanke om forskyvning av SVK eller ved løse suturer

Skiftefrekvens

Ved innleggelse av ny SVK anbefales bandasjeskift etter 24 timer

Polyuretanfilmbandasje med eller uten 2 % klorheksidinglukonatpute: Rutinemessig hvert 7. døgn. Bandasjen skiftes også om den løsner, lekker, hvis væske eller blod samler seg opp under bandasjen eller når klorheksidinglukonatputen, iht. brukerveiledningen, er fylt
Steril absorberende ikke-okkluderende bandasje: Rutinemessig hvert 2. døgn eller før, hvis den er gjennomtrukket, våt eller synlig forurenset.

Pasientens toleranse og følsomhet for bandasjer må vurderes

Sentralt venekateter (SVK): stell av innstikksted

Valg av bandasje ved bandasjebytte

Polyuretanfilmbandasje med 2 % klorheksidinglukonatpute anbefales under forutsetning av at pasienten og katetermaterialet tåler klorheksidin. Hvis katetermaterialet ikke tåler klorheksidinglukonat, benyttes annen steril bandasje.
Ved klorheksidinallergi dekkes innstikkstedet med polyuretanfilmbandasje uten klorheksidinglukonatpute
Ved mye siving eller svette, kan steril absorberende ikke-okkluderende bandasje benyttes. Bandasjen skal ikke dekkes med polyuretanfilm. Bandasjer som ikke er selvheftende tapes kun i kantene.
Ved behov for kompresjon over innstikkstedet legges kompresjonen utenpå bandasjen. Kompresjon over absorberende ikke-okkluderende bandasjer skal være av sterilt materiale.
Følg bandasjeprodusentens bruksanvisning for optimalt feste av bandasjematerialet

Skifte av trykksett, treveiskraner og nålefrie ventiler

Treveiskraner og tilbakeslagsventiler skiftes alltid ved sikker eller mistenkt kontaminasjon av tilkoblingspunkt

Treveiskraner og nålfrie ventiler skiftes hvert 4. døgn ved klare væsker.

Ved blodtransfusjon, blodprøvetaking og lipidløsninger (TPN): Umiddelbart etter infusjon

Trykksett til måling av sentralt venetrykk (CVP) skiftes hvert 4. døgn
For skifte av infusjonssett, se Infusjon - Brukstid for infusjonssett
Når katetre eller enkelte kateterløp ikke er i bruk og ikke kan fjernes, byttes treveiskraner, tilbakeslagsventiler, og/eller nålefrie koblinger
- ikke-tunnelert korttidskateter(løp): hvert 7. døgn
- tunnelert kateter(løp) som ikke er i bruk: hver 4.uke eller når kateteret tas i bruk igjen før 4 uker har gått

Treveiskran/ nålfri ventil

Utstyr

Utførelse

Desinfeksjonssprit til overflater
Munnbind
Sterile hansker
Sterilt skiftesett
Treveiskran(er)/ nålfri ventil
Sterile kompresser eller steril absorberende bandasje
10 ml prefylte sprøyter NaCl 9 mg/ml, ev. Heparin 100 E/ml
Klorheksidinsprit 5 mg/ml, ev. steril 70 % etanolsprit

Følg Håndvask og evt. Hånddesinfeksjon

Ta på munnbind
Utfør håndhygiene
Åpne sterilt skiftesett, dekk opp
Åpne bandasjen rundt treveiskranen(e)/ nålfri ventil
Desinfiser kraner, koblinger og SVK‐løp med Klorheksidinsprit 5mg/ml. La lufttørke i minimum 30- 60 sekunder.
Steng SVK ‐ løp med stengeklemme
Ta på sterile hansker
Ny treveiskran / nålfri ventil fylles med NaCl 9 mg/ml
Fjern treveiskranen(e)/nålfri ventil
Desinfiser kateterhodet med Klorheksidinsprit 5mg/ml. La tørke 30- 60 sekunder
Ny treveiskran/nålfri ventil kobles til infusjonssettet eller direkte på SVK ‐ løpet
Sett på desinfiserende hette eller pakk treveiskranene inn i ny steril bandasje
Kast hansker, munnbind og avslutt med håndhygiene

Desinfeksjon og håndtering av nålefrie koblinger

Nålefrie koblinger skal kun brukes

i avdelinger der personalet har fått opplæring i bruken av disse, ellers benyttes treveiskran med propper innpakket i sterile kompresser
dersom man kan beskytte membranen med hette med desinfeksjons-middel når koblingen ikke er i bruk evt. pakk inn koblingen(e)
SI har avtale på MaxZero og SmartSite, begge tåler sprithetter. SmartSite har litt «korte gjenger» og sprithetter kan derfor være litt vrien å få satt rett på, desinfisere ev. koblingens membran før tilkobling eller benytt innpakking tilsvarende treveiskran.

Gjennomsiktige modeller anbefales
Alle sprøyter eller infusjonssett som tilkobles nålefrie koblinger bør være av type luer-lock

Nålfrie ventiler fylles med NaCl 0,9 % før påkobling, tilsvarende treveiskran.

Prosedyre for frakobling, skylling og låsing av SVK med nålefri kobling varierer for ulike modeller. Produktets brukanvisning må følges (negativt-, nøytralt- og positivt trykkventiler finnes).

MaxZero er en positiv ventil og det skal ikke benyttes avklemming ved frakobling.

SmartSite er en negativ ventil og det skal benyttes avklemming før frakobling.

Hvis hette med desinfeksjonsmiddel benyttes, er det ikke nødvendig å desinfisere koblingens membran før tilkobling, dersom tilkobling skjer innenfor produktets angitte minimum og maksimum virketid
Hvis hette med desinfeksjonsmiddel blir sittende på utover maksimum virketid behøver den ikke byttes før neste planlagte infusjon/injeksjon. Desinfiser da membranen grundig før tilkobling: Gni i minst 15 sek. med sterile ikke-vevede kompresser fuktet med klorheksidinsprit 5 mg/ml og la lufttørke. Det anbefales at desinfiseringen utføres svært omhyggelig, fortrinnsvis 2 ganger.

cid:image006.jpg@01D5687F.9A6FA140

Hvis hette med desinfeksjonsmiddel har falt av, kan ny hette med desinfeksjonsmiddel settes på uten ytterlig desinfeksjon, dersom den nålefrie koblingen ikke forventes brukt før minimum virketid er overholdt og det ikke er synlig søl på membranen
Synlig søl/forurensning må fjernes med ikke-vevede kompresser fuktet med NaCl 9 mg/ml før desinfeksjon eller ny hette med desinfeksjonsmiddel settes på. Benytt rene eller sterile hansker.
Desinfeksjon av membranen må utføres før tilkoblinger dersom membranen blir kontaminert når hette med desinfeksjonsmiddel fjernes
Ved flere påfølgende korttidsinjeksjoner rett etter hverandre gjøres ev. desinfeksjon kun før første tilkobling, forutsatt at membranen ikke kontamineres underveis
Hette med desinfeksjonsmiddel skiftes i henhold til produsentens anvisning, og minimum ved hver frakobling

Til- og frakobling av infusjoner, parenteral ernæring og bolusinjeksjon av medikamenter

Kateter/kateterløp må alltid være avstengt; kateterklemme i lukket posisjon, treveiskran lukket mot kateter(løp) før tilkobling og frakobling.

Merk: Klaffelukkede katetre (eks. Groshong-katetre) har ingen avstengningsklemme. En "treveisventil" på kateterspissen holder katetret lukket mot blodbanen ved frakobling og åpner til blodbanen ved injeksjon og infusjon. Åpnes også ved aspirasjon.

Pasienten skal som hovedregel ligge flatt. Gjelder i hovedsak korttids SVK. Pasienter med Hickmann, Quinton, Hemostar kateter behøver ikke å ligge flatt.

Sentralt venekateter (SVK): tilkobling av parenteral ernæring

Sentralt venekateter (SVK): frakobling av parenteral ernæring

PICC-line kateter: tilkobling av infusjonsvæske

PICC-line kateter: frakobling av infusjonsvæske

Sentralt venekateter (SVK): tilkobling av infusjonsvæske

Sentralt venekateter (SVK): frakobling av infusjonsvæske

Skylling og kateterlås

Tunnelerte katetre i daglig bruk;

Skylles med NaCl 9 mg/ml. Låses med Heparin 100 IE/ml, maksimum en gang pr døgn

Tunnelerte katetre (eks. Hickman, Broviac, Groshong) og PICC-line kateter som brukes sjeldnere enn hver 7. dag (hvilende kateter):

Skylles med minst 10 ml x 2 NaCl 9 mg/ml. Bruk trykk-pauseteknikk. Sett deretter ev. 3-5 ml heparinlås (Heparin 100 IE/ml).
Tunnelert kateter skylles og låses hver 4. uke. PICC-line hver 7. dag

Kateter med åpen spiss;

Injiser 3 ml Heparin 100 IE/ml umiddelbart etter at katetret er skylt med NaCl 9 mg/ml og avstengt. Benytt positivt trykkteknikk ved kateteravstengning

Kateter med klaffelukket spiss (eks. Groshong) og de fleste PICC-line;

Skyll med NaCl 9 mg/ml, 10 ml x 2, bruk trykk-pauseteknikk under skylling. De siste to ml med NaCl 9mg/ml spyles forsiktig inn før sprøyten kobles fra. Kateteret har ingen avstengningsklemme som skal lukkes, spissklaffen hindrer blodretur.
Låsevolumet med Heparin 100 E/ml tilsvarer kateterets lengde eller det dobbelte av kateterlumens volum kapasitet. Vanligvis benyttes mellom 1‐3 ml Heparin 100 E/ml som låsevolum. Kateteret er ofte merket med volumkapasitet.

Kateterlås ved Quinton (ved HMAS)

Injiserer 2,5 ml Heparin Sodium 1000 E/ml med positiv- trykk teknikk.

Det er ikke nødvendig å aspirere heparin med styrke 1000 E/ml før neste gangs bruk

Vær oppmerksom på at pasienter som har vært behandlet på andre sykehus eller har SVK som benyttes til hemodialyse eller annen ekstrakorporal behandling, kan være proppet med Heparin med en annen styrke og som skal aspireres

Kontroll av blodretur

Frekvens

Når kateteret brukes kontinuerlig eller ved daglig bruk, kontrolleres blodretur minimum x 1/døgn (evt. x 1 per vakt) i forbindelse med at kateteret skal åpnes
Når kateteret ikke er i daglig bruk, sjekkes blodretur før hver tilkobling
Ved mistanke om at kateteret har forskjøvet seg, sjekkes blodretur både på spissløp og på proksimale løp hvis kateteret har flere løp

Manglende blodretur

Sjekk at ev. kateterklemme og treveiskran er åpen
Sjekk om katetret har forskjøvet seg, ligger i knekk eller om portnålen er dislosert
Forsøk leieendring, tipp sengen med hodeenden ned (om medisinsk forsvarlig), be pasienten puste dypt, bevege arm/skulder, snu på hodet, strekke på halsen o.l.
Ved fortsatt manglende blodretur, kontakt ansvarlige lege
I samråd med ansvarlig lege: Forsøk forsiktig injeksjon av NaCl 9 mg/ml. Bruk 10 ml eller 20 ml sprøyte og injiser langsomt inntil 20 ml. Hvis dette ikke gir smerte, lokal hevelse eller annet ubehag kan kateteret som oftest brukes videre
Før injeksjon/infusjon av vevstoksiske medikamenter i et kateter uten blodretur bør røntgenkontroll av kateter og kateterposisjon vurderes

Arbeidsbeskrivelse for blodreturkontroll

Klargjør to 10 ml sprøyter med NaCl 9 mg/ml
Følg arbeidsbeskrivelsen for til- og frakobling
Fjern og kast ev. tilbakeslagsventil
Injiser 2-3 ml NaCl 9 mg/ml og aspirer deretter forsiktig, med den samme sprøyten, til blod er synlig i SVK-løpet; unngå å aspirere blod forbi koblinger
Injiser hele sprøytens innhold og skyll fortløpende med ytterligere 10 ml NaCl 9 mg/ml
Benytt trykk-pauseteknikk ved skylling og positivt trykkteknikk ved avstenging av kateterløpet med treveiskran.

Følg produsentens bruksanvisning for kateterstengning når nålefrie koblinger brukes.

Koble ev. på ny, fylt tilbakeslagsventil
Hvis ikke injeksjon/infusjon skal settes/gis rett etterpå; følg prosedyren gjeldende skylling og kateterlås

Fjerning av sentralt venekateter (SVK)

Skal forordnes av lege
Ikke-tunnelerte SVK fjernes av lege eller sykepleier som har kompetanse i teknikken
Tunnelerte venekateter/ langtidskateter som Quinton, hickmann, Groshong etc. - fjernes av lege (kirurg eller anestesi)
Rutinemessig dyrkning av kateterspiss ved fjerning av SVK er ikke indisert, men skal alltid gjøres ved mistanke om kateterrelatert infeksjon
Ved mistanke om kateterrelatert infeksjon, følg prosedyre Prøvetaking - Blodkultur og bakteriologisk dyrkning av intravaskulære katetre ved kateterrelatert blodbaneinfeksjon

Dokumentasjon

Dato for utført stell av innstikksted, observasjoner, bytte av treveiskran og fjerning dokumenteres i behandlingsplanen

Se opprinnelig prosedyre fra OUS her

Referanser

SI/01.02-01	Kvalitetssystemet - Struktur, navnsetting, innhold og publisering av dokumenter
SI/17.16.02-05	Prøvetaking - Blodkultur og bakteriologisk dyrkning av intravaskulære katetre ved kateterrelatert blodbaneinfeksjon
SI/17.27-06	Infusjon - Brukstid for infusjonssett
SI/17.34-06	Sentralt venekateter (SVK): tilkobling av parenteral ernæring
SI/17.34-11	Sentralt venekateter (SVK): frakobling av parenteral ernæring
SI/17.34-05	Blodprøvetaking fra SVK
SI/17.34-01	Sentralt venekateter (SVK): stell av innstikksted
SI/17.34-04	Sentralt venekateter (SVK): prøvetaking fra innstikksted
SI/17.34-02	Prinsipper for aseptisk teknikk ved ikke-kirurgiske prosedyrer
SI/17.34-01	Hånddesinfeksjon
SI/17.34-02	Håndvask
SI/17.34-01	PICC-line kateter: tilkobling av infusjonsvæske
SI/17.34-04	Sentralt venekateter (SVK): tilkobling av infusjonsvæske
SI/17.34-06	PICC-line kateter: frakobling av infusjonsvæske
SI/17.34-09	Sentralt venekateter (SVK): frakobling av infusjonsvæske
SI/22.02-01	Basale smittevernrutiner