FO

Nanda nr

Sykepleiediagnoser

3

00024

Ineffektiv vevsperfusjon (Nyre, hjerne, hjerte/lunge, mage/tarm, perifert) - relatert til: (spesifiser)

7

00085

Svekket bevegelsesevne - relatert til nevrologiske symptomer pga. medullakompresjon/skjellettmetastaser

8

00132

Akutt smerte - (spesifiser)

2

00126

Mangelfulle kunnskaper - (spesifiser)

7

00108

Mangelfull egenomsorg: Personlig hygiene - pga. svekket bevegelsesevne

2

00146

Angst - relatert til alvorlig sykdom: (spesifiser)

2

00152

Risiko for maktesløshet - relatert til: (spesifiser)

5

00015

Risiko for obstipasjon - pga. immobilitet

5

00014

Avføringsinkontinens - pga. tarmparese

5

00016

Forstyrrelse i urineliminasjon - pga fare for retensjon

3

00004

Risiko for infeksjon - pga immobilitet

8

00095

Forstyrret søvnmønster - pga (spesifiser)

6

00047

Risiko for svekket hudkvalitet - (spesifiser)

 

 

 

FO

Mål

3

Er stabil sirkulatorisk og respiratorisk

7

Unngår utvikling og forverring av nevrologiske symptomer

7

Er mobilisert etter evne

8

Er tilfredsstillende smertelindret

2

Føler seg trygg og ivaretatt

2

Er tilstrekkelig informert, for å kunne delta aktivt i beslutninger om pleie og behandling

5

Har en velfungerende tarm

5

Unngår oppsamling av urin i blære

7

Unngår sengeleiets komplikasjoner

6

Har hel hud

 

 

FO

NIC nr

Sykepleietiltak og – forordninger

Frekvens/tid

3

6680

Overvåke vitale tegn

 

 

 

- Følg prosedyre: NEWS2 - Ansvar og gjennomføring

 

 

 

 

 

7

2620

Nevrologisk overvåking – se prosedyre: Kreft - Truende tverrsnittslesjon ved metastatisk kreftsykdom

 

 

 

- Observere muskelspenning, motoriske bevegelser, gangfunksjon og balanse

 

 

 

- Kartlegge hudsensibilitet og nummenhet

 

 

 

- Observere hoste og brekningsrefleks

 

 

 

- Observere blære- og tarmfunksjon

 

 

 

 

 

7

0840

Leiring

 

 

 

- Flatt sengeleie og tømmerstokk regime inntil MR avklaring

Som forordn

 

 

- Hjelpe til sengeleie og mobilisering (spesifiser)

Som forordn

 

 

- Være to personer ved snuing

 

 

 

- Legge pute mellom beina ved snuing – unngå rotasjon

 

 

 

 

 

8

1400

Behandling ved smerte

 

 

 

- Kartlegge og dokumentere smertene (intensitet, varighet, sted og karakteristikk)

 

 

 

- Kartlegge pasientens egenopplevelse av smerte ved hjelp av ESAS-r skjema

Som forordn

 

 

 

 

7

5612

Undervisning: Forordnet aktivitet/trening

 

 

 

- Informere om at beina ikke løftes strake fra madrass

 

 

 

- Informere om fysioterapi (spesifiser)

Som forordn

 

 

- Utarbeide dagsplan sammen med pasienten

 

 

 

 

 

2

5618

Undervisning: Prosedyre/behandling

 

 

 

- Informere/forberede til prosedyre/behandling: (spesifiser)

 

 

 

- Tilby tilgjengelig informasjonsmateriell: (spesifiser)

 

 

 

 

 

2

5270

Emosjonell støtte

 

 

 

- Sette av god tid til samtale/informasjon

 

 

 

- Oppmuntre til å sette ord på følelser og tanker

 

 

 

- Henvise til andre samtalepartnere: (spesifiser)

 

 

 

 

 

7

1800

Egenomsorgsassistanse

 

 

 

- Hjelpe pasienten til å akseptere behov for hjelp

 

 

 

- Legge til rette for positive aktiviteter: (spesifiser)

 

 

 

- Tilrettelegge: (spesifiser)

 

 

 

- Trenger hjelp til: (spesifiser)

 

 

 

 

 

4

1710

Opprettholde munnhelse

 

 

 

- Utføre munnstel: Tannpuss

 

 

 

- Utføre munnstel: Munnstell ved tannproteser

 

 

 

- Utføre munnstel: Munnstell ved broer og implantater

 

 

 

- Utføre munnstel: Spesielt munnstell

 

 

 

- Utføre munnstel: Munnstell - Munntørrhet, stomatitt og soppinfeksjon

 

 

 

 

 

5

0430

Behandling av tarmfunksjon - Bruk: VBP Funksjonsområde 5 - Eliminasjon (ARKIVERT)

 

 

 

- Overvåke avføring (hyppighet, konsistens, form, volum, farge)

 

 

 

- Overvåke tegn på obstipasjon (kvalme, magesmerter, tarmlyder, flatus)

 

 

 

 

 

5

0590

Håndtering av urineliminasjon

 

 

 

- Overvåke urineliminasjon (hyppighet, konsistens, lukt, mengde, farge)

 

 

 

 

 

5

0580

Kateterisering av urinveier følg prosedyre:

 

 

 

- Permanent kateter (KAD): innsetting: kvinne

Som forordn

 

 

- Permanent kateter (KAD): innsetting: mann

Som forordn

 

 

- Permanent kateter (KAD): daglige observasjoner og tiltak

 

 

 

- Permanent kateter (KAD): fjerning: kvinne

Som forordn

 

 

- Permanent kateter (KAD): fjerning: mann

Som forordn

 

 

 

 

5

0582

Kateterisering av urinveier: Intermitterende

 

 

 

- Engangs urinkateter: steril intermitterende kateterisering (SIK): kvinne

Som forordn

 

 

- Engangs urinkateter: steril intermitterende kateterisering (SIK): mann

Som forordn

 

 

 

 

5

0620

Behandling ved urinretensjon – Bruk: VBP Urinretensjon

 

 

 

- Scanne urinblære

Som forordn

 

 

 

 

12

6550

Infeksjonsbeskyttelse

 

 

 

- Ta urinprøve - følg prosedyre: PNA - Urinprøvetaking (ARKIVERT)

Som forordn

 

 

- Inspisere hud for rødme, varme, sekresjon

 

 

 

- Informere om tegn/symptomer på infeksjon

 

 

 

- Måle temperatur

 

 

 

- Bestille blodprøver

Som forordn

 

 

 

 

8

1850

Fremme søvn

 

 

 

- Kartlegge søvnmønster

 

 

 

- Aktivisere på dagtid (spesifiser)

 

 

 

 

 

3

3350

Overvåkning av respirasjon

 

 

 

- Observere ekspektorat (farge, mengde, lukt)

 

 

 

- Observere forandringer i respirasjonen

 

 

 

 

 

6

3540

Forebygge trykksår – se prosedyre: Sår - Trykksår, forebygging og sårpleie

 

 

 

- Vurdere trykkavlastende tiltak (spesifiser)

 

 

 

- Sørge for leieendring

(spesifiser hyppighet)

 

 

- Observere trykkutsatte områder

 

 

 

- Legge på hælbeskyttere

 

 

 

 

 

12

2300

Administrere legemidler

 

 

 

- Adm. legemidler, observere virkning/bivirkning

Som forordn

 

 

 

 

4

4120

Væskebehandling

 

 

 

- Adm. i.v- væske

Som forordn

 

 

 

 

10

7370

Planlegge utskrivelse - Bruk: VBP Utskrivelse - planlegging

 

 

 

 

 

 

Interne referanser

SI/15.06-05

KDS - NANDA- diagnoser med definisjoner sortert på funksjonsområder

SI/15.06-06

KDS - NIC- tiltak sortert på funksjonsområder

SI/17.13-05

Munnstell - Munntørrhet, stomatitt og soppinfeksjon

SI/17.13.01-17

Sår - Trykksår, forebygging og sårpleie

SI/17.15.01.1-01

Kreft - Truende tverrsnittslesjon ved metastatisk kreftsykdom

SI/17.27-17

NEWS2 - Ansvar og gjennomføring

SI/17.32-90

VBP Urinretensjon

SI/17.32-92

VBP Utskrivelse - planlegging

SI/17.34-01

Engangs urinkateter: steril intermitterende kateterisering (SIK): kvinne

SI/17.34-03

Engangs urinkateter: steril intermitterende kateterisering (SIK): mann

SI/17.34-01

Permanent kateter (KAD): innsetting: kvinne

SI/17.34-03

Permanent kateter (KAD): innsetting: mann

SI/17.34-06

Permanent kateter (KAD): daglige observasjoner og tiltak

SI/17.34-09

Permanent kateter (KAD): fjerning: kvinne

SI/17.34-10

Permanent kateter (KAD): fjerning: mann

SI/17.34-01

Tannpuss

SI/17.34-02

Munnstell ved tannproteser

SI/17.34-03

Munnstell ved broer og implantater

SI/17.34-04

Spesielt munnstell

 

Ekstern referanse

 

  1. Tverrsnittslesjon (2018) NEL – Norsk elektronisk legehåndbok. [Internett] Tilgjengelig fra:  http://nevro.legehandboka.no/handboken/sykdommer/alle-sykdommer/alfabetisk-oversikt/tverrsnittslesjon-/ [Nedlastet november 2018]