Pasient ID: navn, personnr.:

Adresse:                                                                                                                                                                                                                                                       

                                                    Telefon:

UNDERSØKELSER / SYKEHISTORIE

Utf. dato Signatur

RESULTAT

Rtg thorax

Endoskopi (histologi/CMV-us v.kolitt )

*Evt annen bilde-diagnostikk

Mantoux/Qvantiferon/TBC-anamnese

Tidligere malign sykdom? Hvilken, når?

Annen relevant komorbitet! Graviditet?

Annen tarmsykd, leversykd, nevrol-/ hjerte/lunge/nyre/blod-sykdom, diabetes

_____________________________Røyker + / -                              _____________________________BT :                                                                            ____________________________*EKG, ekko cor 

Calprotectin i feces før oppstart av biol. behandling:

SUCDAI/HBI aktivitets indeks før oppstart biol.beh.:

BLODPRØVER OG ANDRE UNDERSØKELSER FØR OPPSTART

Utf. dato Signatur

Normalt/ patologi/ kommentar

Hb, hvite, tpk, EVF, MCV/MCH, diff, CRP/SR, Alb, Bil, ALAT/ASAT, GT, ALP, INR, ferritin, kreat, glukose, *lipase/amylase, *andre

Serologi: HBV-as/HBsAg, VZV-IgG og – IgM, HIV-antistoff 

*(CMV, EBV, HCV, HSV, ANA/ANCA, leverspesif autoantistoffer)

Vaksinering: VZV + HBV (seroneg), influensa, pneumokokk, (*HPV...)

Feces-undersøkelser: Clostr.toxin v.kolitt (*Patogene tarmbakt, andre..)

*Evt Urin–undersøkelser (stix/mikro/bakt v. UVI i anamnesen )

Kvinner: Cervix-cytologi, -*bakteriologi

Andre relevante u.s. / prøver

Pasienten er informert om det biologiske medikamentets virkningsmekanismer, potensielle bivirkninger og antatt varighet av behandling:      (Sett kryss)

OPPSTART AV BIOLOGISK BEHANDLING PLANLEGGES :

Dato :                    Medikament :                                                Dose :

Doseringsintervall / behandlingsplan:

Dato / år

Signatur av lege