Sikre at pasienter som skal til antiTNF-behandling behandles forskriftsmessig
Leger og sykepleiere
Nedenfor er gjengitt retningslinjer for gjennomføring av antiTNF behandling utarbeidet av Norsk Gastroenterologisk Forenings interessegruppe for IBD. Under Indikasjon er de nasjonale retninglinjene satt inn.
Retningslinjer for gjennomføring av TNF-a hemmer behandling ved inflammatoriske tarmsykdommer.
Biologiske medikamenter er de siste årene tatt stadig mer i bruk ved behandling av pasienter med inflammatorisk tarmsykdom (IBD) som er refraktær til konvensjonell behandling med 5-aminosalisylsyreforbindelser (5-ASA preparater), kortikosteroider og immunhemmende medikamenter (azathioprin og metotreksat). Foreløpig er to slike medikamenter godkjent for behandling av IBD i Norge, infliximab (Remicade®) og adalimumab (Humira®), som begge virker ved å hemme tumornekrosefaktor-a (TNFa). Vi har ennå ikke full oversikt over mulige langtidsbivirkninger av biologiske medikamenter. Det er derfor meget viktig med god oppfølging av pasienter som får slik behandling. Indikasjon og vurdering av behandlingseffekt må vurderes nøye.
Det har hittil vært vanlig å kontinuere immunhemmende medikament etter oppstart av TNFa- hemmer. Dette for å unngå antistoffdannelse (vanligst ved hybrid-fremstilte medikamenter med ikke-humane bestanddeler). Behandling med to eller flere immunhemmende medikamenter gir økt risiko for infeksjoner [1,2,3] og mulig malignitetsutvikling [4,5,6].
Ved langtidsbehandling er det viktig med en felles strategi for monitorering av effekt og bivirkninger. Hos en del pasienter er det aktuelt med dobbel immunsuppresjon (kortikosteroider, immunhemmende medikamenter og biologisk behandling) for en periode, men monoterapi bør tilstrebes og trippel immunsuppresjon bør unngås. Vi har i det følgende forsøkt å sammenfatte ulike forhold som bør tas hensyn til før, under og etter behandling med biologiske medikamenter.
Se «Nasjonale faglige retningslinjer for bruk av TNFa-hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemilder innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi» (IS-1474 Sosial- og Helsedirektoratet)
Anbefalingene nedenfor er å anse som overordnede og veiledende for de aktuelle
fagmiljøer og baserer seg på dagens kunnskapsgrunnlag for de registrerte legemidlene. Det tas sikte på en årlig revisjon av anbefalingene. De nasjonale anbefalingene er basert på internasjonalt anerkjente prinsipper for behandling av pasienter med fordøyelses-sykdommer. Hver enkelt avdeling anbefales i tillegg å lage egne behandlingsprosedyrer da anbefalingene ikke er detaljerte eller uttømmende. For utfyllende råd om planlegging, gjennomføring og oppfølging av behandlingen, se NGF’s «Retningslinjer for gjennomføring av TNF alfa hemmerbehandling ved inflammatoriske tarmsykdommer» :
http://www.legeforeningen.no/id/10615
(Nedenforstående kapitellinndeling bygger på strukturen til den Nasjonale retningslinjen)
Biologiske legemidler kan forskrives av spesialister i gastroenterologi. Forskrivingen skal godkjennes av fagmiljøet ved et offentlig eller ikke-kommersielt privat sykehus med minst to spesialister i gastroenterologi. Vedtak om forskrivning skal baseres på skriftlig dokumentasjon av pasientens sykehistorie, tidligere gjennomgått behandling og aktuell tilstand. Slik dokumentasjon skal også utarbeides for pasienter ved avdelinger som selv kan godkjenne forskrivning. Pasienten trenger ikke selv møte til undersøkelse ved den godkjennende avdeling, hvis denne er en annen enn den som behandler pasienten. Svar fra sykehuset som behandler søknaden skal gies senest innen to uker, med kopi av vedtaket til pasienten. All korrespondanse skal dokumenteres i journalen.
Dersom en pasient har to diagnoser som er godkjent indikasjon for biologisk behandling, skal eventuell forskrivning gjøres av spesialist innenfor det fagområdet som dekker hovedindikasjonen. Ved forskriving utenfor godkjent indikasjon skal godkjennende instans være relevant universitetsklinikk.
med godkjent indikasjon: Crohns sykdom og ulcerøs kolitt.
med godkjente indikasjoner: Crohns sykdom og ulcerøs kolitt.
Det er ingen dokumentert forskjell på effekt mellom de to godkjente legemidlene. Indikasjon, pasientens ønske og reisevei til sykehus er forhold som vil være avgjørende for valg av legemiddel. Anbefalinger om preparatvalg følger også de anbefalinger som gis av legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS).
i. Moderat til alvorlig sykdomsaktivitet til tross for optimal behandling med kortikosteroider og/eller immunhemmende medikamenter (metotreksat, azathioprin, 6-MP).
ii. Moderat til alvorlig sykdomsaktivitet hos pasienter som av ulike
årsaker ikke kan få behandling med immunhemmende medikamenter(azathioprin, 6-MP, metotreksat) og kortikosteroider.
i. Symptomatisk fistulerende sykdom som ikke har respondert tilfredsstillende på antibiotika og immunhemmende medikamenter.
Kirurgisk behandling må samtidig vurderes.
Når pasienten ikke kan eller vil opereres:
i. Moderat til alvorlig sykdomsaktivitet uavhengig av utbreding til tross or optimal dosering med 5-ASA og/eller immunhemmende
medikamenter (azathioprin, 6-MP).
ii. Moderat til alvorlig sykdomsaktivitet hos pasienter som av ulike
årsaker ikke kan få behandling med immunhemmende medikamenter(azathioprin, 6-MP) og kortikosteroider
iii. Steroidavhengig sykdom.
Har ikke respondert på behandling med iv steroider der behandlings-alternativet er Cyclosporin A eller kirurgi.
Crohns sykdom: Pasienten må ha symptomer og funn som er forenlig med moderat til alvorlig sykdomsaktivitet. Vanligvis innebærer dette hyppige, løse avføringer(>4), magesmerter som påvirker daglige gjøremål, og generell sykdomsfølelse med redusert allmenntilstand; eventuelt forekomst av ekstraintestinale manifestasjoner(hud, øyne, ledd) og infiltrat i abdomen (tilsvarer Crohn’s disease activety index(CDAI) _ 220 poeng eller Harvey-Bradshaw index (HBI) _ 7 poeng).
Ulcerøs kolitt: Med moderat til alvorlig sykdomsaktivitet forstås hyppige, løse
avføringer (>4) med daglig synlig blod og/eller puss og i varierende grad
systemsymptomer (feber, takykardi, vekttap, anemi).
Ved begge sykdommer bør det i tillegg foreligge objektive tegn på inflammasjon
(endoskopifunn, magnetisk resonans tomografi (MR), kalprotektin i feces og/ eller CRP).
Det er ingen krav til ko-medikasjon ved bruk av TNF-a hemmer.
Pasienten må ikke ha klare kontraindikasjoner i henhold til internasjonalt anerkjent
litteratur ved behandlingsstart, og skal kontrolleres regelmessig under pågående behandling med tanke på forekomst av behandlingsrelaterte komplikasjoner. De
vesentligste kontraindikasjoner er:
Før oppstart av behandling må det utelukkes at pasienten har aktiv eller latent
kronisk infeksjon.(Se retningslinjer fra European Crohns and Colitis Organisation
https://www.ecco-ibd.eu/documents/ECCOconsensusOI.pdf). Alle pasienter skal
undersøkes for tuberkulose ved hjelp av grundig anamnese supplert med røntgen
toraks og Mantoux test etter anbefaling fra Folkehelseinstituttet
(http://www.fhi.no/dav/cd5c26cc6d.pdf). Behandling med kjemoterapi /antibiotika bør følge anbefalinger fra spesialist i lunge- og/ eller infeksjonssykdommer.
Det er foreløpig uavklart om behandling med TNF-a hemmere gir økt risiko for
kreftsykdom. Ved konstatert malign sykdom hos pasient som er aktuell for biologisk behandling med TNF-a hemmer, skal pasienten være ferdig behandlet og residivfri før behandlingsstart. Unntak kan gjøres hvis man etter nøye diskusjon med pasient og onkolog finner at risiko ved slik behandling likevel er av underordnet betydning sammenlignet med eventuelle fordeler av behandlingen. Dersom tvil om kreftsykdommen er radikalt behandlet og ved kreftformer med kjent høy risiko for residiv, er det også nødvendig å rådføre seg med onkolog før oppstart av behandling med TNF-a hemmer. Basalcellecarcinom er ikke kontraindikasjon.
Behandling med TNF-a hemmer er kontraindisert ved diagnostisert multippel
sklerose. Det er ikke holdepunkter i litteraturen for å si noe sikkert om behandling med TNF-a hemmere kan forårsake demyeliniserende sykdom, men det er rapportert enkelte tilfeller der en konkluderer med en mulig sammenheng. Inntil flere studier foreligger, anbefales det å avslutte behandlingen dersom slik sykdom skulle utvikle seg.
Tidligere alvorlig reaksjon på behandling med samme TNF-a hemmer som sikker
anafylaktisk reaksjon, stridor og hypotensjon.
Behandling med TNF-a hemmer bør brukes med forsiktighet hos pasienter med kjent hjertesvikt. Risiko må vurderes individuelt. Pasienter med kjent hjertesvikt skal kontrolleres spesielt nøye ved eventuell doseøkning.
Før planlagt svangerskap må det gjøres en vurdering mhp. å stoppe behandling
med TNF-a hemmer. På bakgrunn av aktuell sykdomsaktivitet, tidligere
sykdomsforløp, komplikasjoner og prognostiske faktorer kan det være tilrådelig å
fortsette med TNF-a hemmer under første 2 trimester eller evt i hele svangerskapet om nødvendig.
Alle pasienter skal under behandling med TNF-a hemmere skal kontrolleres regelmessig av spesialist og sykdomsforløpet skal dokumenteres i journalen.
Det skal løpende vurderes om behandlingsresponsen er adekvat og om
behandlingsintensiteten (dose og intervall) skal justeres. Første evaluering av
behandlingseffekt bør skje senest etter 3 måneder. Dokumentasjon av
sykdomsforløp bør skje i et medisinsk kvalitetsregister der dette er tilgjengelig
Ved behandling av barn kan oppfølging skje i samarbeid mellom universitetssykehus og andre sykehusavdelinger i gastroenterologi og/eller pediatri. Ved behandling av ikke godkjent indikasjon bør pasienten i tillegg til registrering i standardisert protokoll, registreres i et kvalitetsregister.
Behandlingen bør avsluttes etter 3 måneder dersom pasienten ikke har oppnådd tilsiktet behandlingsrespons. Ved usikkerhet rundt kontinuering versus seponering av biologiske legemidler bør indikasjonen for videre behandling diskuteres i et større fagmiljø.
Helsedirektoratet:Nasjonale faglige retningslinje for bruk av TNF-a hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi. Revidert utgave februar 2010.
www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00283/IS-1478_283809a.pdf.
Vedlagte oppstartsskjema er ment som et hjelpemiddel ved oppstart av biologisk behandling. I tillegg til å fylle ut dette skjemaet bør det gjøres et fyldig oppstartsnotat i pasientjournalen med opplysninger av betydning fra pasientens tidligere og aktuelle sykehistorie.
1. Gastrointestinal traktus: God IBD anamnese er viktig. Noter debut tidspunkt, sykdommens utbredelse, om pasienten har fistulerende sykdom, ekstraintestinale manifestasjoner, annen tarmsykdom, IBD relatert kirurgi eller annen buk kirurgi. Tidligere medikamentell IBD behandling: Hvilke medikamenter, og i hvilket tidsrom, tidligere forsøkt behandlet med et annet biologisk medikament (hvilket, når, og hvorfor seponert). Koloskopi bør gjøres rutinemessig før oppstart av behandling hos alle pasienter med kjent eller mistenkt kolon affeksjon. Resultatet av bildediagnostiske undersøkelser for IBD bør anføres.
2. Hjerte/lunger: Latent tuberkulose (TBC) må utelukkes med målrettet anamnese, rtg toraks, Mantoux-test eller Qvantiferon (spesielt aktuelt ved pos Mantoux-test etter BCG vaksine).
Se retningslinjer fra Folkehelseinstituttet: http://www.fhi.no/dav/cd5c26cc6d.pdf, samt vedlagte utdrag derfra (TBC sjekkliste, Vedlegg 5). Ved hjertesvikt må TNFa-hemmere brukes med forsiktighet[1,2].
3. Infeksjoner, immuniseringsstatus og vaksiner [3,4]:
Anamnese og klinisk undersøkelse
Tidligere alvorlige infeksjoner bør kartlegges. Generell organstatus med vekt på systemiske og lokale tegn på infeksjoner.
Immunstatus for varicella, hepatitt B og HIV bør undersøkes. Følgende vaksiner anbefales under pågående biologisk behandling: Årlig influensa-vaksine, pneumokokk-vaksine hvert 5 år, hepatitt B vaksine, I tillegg bør man vurdere å gi «boosterdose» av tetanus/difteri/polio-vaksine før behandlingsstart med TNFa-hemmer. Ved reise til land med endemiske sykdommer bør man rådføre seg med infeksjonsmedisiner. Levende vaksiner (varicella, MMR, oral polio, tyfoid feber, gul feber) skal ikke gis under behandling med TNFa-hemmer.
4. Andre sykdommer: Tidligere og aktuelle sykdommer må vurderes med tanke på kontraindikasjon mot, eller komplikasjon til TNFa-hemmer behandling. Eksempel: Tidligere malign sykdom og multippel sklerose.
• Kalprotektin i avføring
• Harvey Bradshaw Index (HBI) for Crohn-pasienter
• SUCDAI for ulcerøs kolitt-pasienter
• Hb, hvite m diff, trombocytter, MCV, hematokrit, CRP, evt SR
• Bil, Alb, ASAT, ALAT, GT, ALP, kreat, ferritin
• HBsAg, HBV-as, HIV-as, VZV-as
• * HCV, *CMV, *EBV
• Fecesprøver til dyrkning/antigentest for clostridium difficile, patogene tarmbakterier og *virus, *histoplasma og *parasitter.
• Ved kolitt: Biopsier med henblikk på CMV og clostridium difficile.
• Cervix-utstryk til cytologi for dysplasiscreening.
Pasienten må informeres grundig om medikamentets virkningsmekanisme, bivirkninger og antatt varighet av behandling.
Den første tiden etter oppstart av TNFa-hemmer behandling skal pasienten følges, med evaluering av behandlingseffekt og eventuelle bivirkninger. Innen 3 måneder bør det vurderes om pasienten skal fortsette med vedlikeholdsbehandling. Denne vurderingen baseres på:
aktivitetsindeks / klinisk vurdering
kalprotektin i avføring
blodprøver
endoskopi
ultralyd, MR, CT og/eller kapselendoskopi
Ved vedlikeholdsbehandling skal pasienten følges videre med kontroller på en spesialistpoliklinikk hver 3. måned.
Bruk evt standardisert oppfølgingsskjema (eksempel: Vedlegg 2)
Det skal ved hver kontroll tas stilling til om TNFa-hemmer dosen skal endres, og om behandlingen skal fortsette eller avsluttes. Ved utilfredsstillende effekt av TNFa-hemmer:
Pasienter på trippel immunsuppresjon bør få pneumocystis profylakse
Varicella immunglobulin og/eller antiviral behandling ved mistanke om smitte
Tarmpatogene mikrober
Spesielt aktuelt ved uttalt inflammasjon og dype ulcerasjoner, komplisert sykdom med fistler, strikturer og perianal affeksjon, utbredt tynntarmsaffeksjon, tidlig sykdomsdebut og steroidavhengighet.
Aktuelt hos pasienter i langvarig remisjon. Pasientens eget ønske må også tillegges betydning. Remisjon bør dokumenteres med endoskopisk tilheling av slimhinnen. Ved isolert tynntarmsaffeksjon er det tilstrekkelig med normal kalprotektinverdi i avføringen, ev. supplere med bildediagnostikk. TNFa-hemmer behandling avsluttes ved umiddelbar seponering av medikamentet (trolig større risiko for antistoffdannelse ved gradvis forlengelse av doseringsintervallene). Videre tett oppfølging av pasienten med tanke på IBD residiv.
Ved TNFa-hemmer behandling hos IBD pasienter er målet å påvirke det naturlige forløpet av tarmsykdommen på en gunstig måte og forhindre komplikasjoner. Immunhemmende behandling bør reduseres til færrest mulig medikamenter i laveste effektive dose (16). Pasienter som får TNFa-hemmer eller annen behandling som hemmer immunforsvaret har ofte beskjedne og atypiske symptomer ved infeksjoner og malignitet.
Relevante lenker
Inflammatorisk tarmsykdom - biologisk behandling, oppstartskjema |