FO

Nanda nr

Sykepleiediagnoser

3

00024

Ineffektiv vevsperfusjon (Nyre, hjerne, hjerte/lunge, mage/tarm, perifert) - relatert til: (spesifiser)

7

00090

Svekket forflytningsevne - relatert til svimmelhet av ukjent årsak

8

00134

Kvalme - relatert til svimmelhet

8

00132

Akutt smerte - relatert til: (spesifiser)

1

00122

Sensoriske/persepsjons-forstyrrelser (spesifiser: syn, hørsel, bevegelse, smak, føle, lukt) - relatert til: (spesifiser)

7

00040

Risiko for inaktivitetssyndrom - relatert til: (spesifiser)

7

00155

Risiko for fall - relatert til ustøhet pga. svimmelhet

4

00002

Ubalanse i ernæring: Mindre enn kroppsbehovet - relatert til: (spesifiser)

3

00025

Risiko for forstyrrelse i væskebalanse - relatert til: (spesifiser)

7

00108

Mangelfull egenomsorg: Personlig hygiene - relatert til: (spesifiser)

2

*

Motivert for økt kunnskap - relatert til svimmelhet

2

00152

Risiko for maktesløshet – relatert til: (spesifiser)

 

 

 

FO

Mål

3

Er stabil sirkulatorisk og respiratorisk

4

Har tilfredsstillende ernæringsstatus

7

Klarer å ivareta egenomsorgsbehovet

2

Føler seg godt informert, trygg og ivaretatt

 

 

FO

NIC nr

Sykepleietiltak og forordninger

Frekvens/tid

3

6680

Overvåke vitale tegn

 

 

 

- Følg prosedyre: NEWS2 - Ansvar og gjennomføring

 

 

 

 

 

12

6650

Overvåkning (1)

 

 

 

- Observere symptomer (f. eks hodepine, kvalme, oppkast, hørsel, synsforstyrrelse, nystagamus, lysskyhet, stillingsavhengighet, mental påvirking)

 

 

 

- Måle ortostatisk BT. Bruk skjema: Måling av ortostatisk blodtrykk, skjema

S forordn

 

 

VAR: Måling av ortostatisk blodtrykk

 

 

 

 

 

12

6480

Tilrettelegg omgivelser

 

 

 

- Sørge for ro og skjermede omgivelser: (spesifiser)

 

 

 

 

 

4

1450

Behandling av kvalme - Bruk: VBP Kvalme, ukjent årsak

 

 

 

 

 

8

2300

Administrere legemidler

 

 

 

- Adm. medikamenter ifg kurve, observer virkning/bivirkning

S forordn

 

 

 

 

4

4130

Overvåke væskebalanse

 

 

 

- Måle drikke og diurese

S forordn

 

 

 

 

3

4200

Intravenøs terapi

 

 

 

- Adm. i.v væske

S forordn

 

 

 

 

3

2440

Vedlikehold av venøs tilgang

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): innleggelse

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): stell

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): skylling

 

 

 

- VAR: Perifert venekateter (PVK): fjerning

 

 

 

 

 

7

1800

Egenomsorgsassistanse

 

 

 

- Observere evne til egenomsorg

 

 

 

- Sørge for assistanse inntil pasienten er i stand til å gjenoppta egenomsorg.

 

 

 

- Trenger hjelp til: (spesifiser)

 

 

 

- Overvåke mestringsstrategier: (spesifiser)

 

 

 

 

 

7

6490

Forebygge fall

 

 

 

- Assistere ved forflytning

 

 

 

- Klargjøre behovet og sørge for hjelpemidler ved forflytning: (spesifiser)

 

 

 

 

 

4

1100

Håndtering av ernæring

 

 

 

- Følg prosedyre: Ernæringsscreening

 

 

 

- Kartlegge ernæringsstatus: Ernæring - Screening av ernæringsmessig risiko (NRS 2002)

Innen 24 t

 

 

- Kartlegge matinntak

 

 

 

- Føre kostliste

 

 

 

 

 

2

5606

 Undervisning: Enkeltperson (2)

 

 

 

- Hjelpe til å forstå behandlingsforløpet

 

 

 

- Informere om henvisning til fysio/ergo

 

 

 

- Informere om planlagt undersøkelse: (spesifiser)

 

 

 

 

 

7

5612

 Undervisning: Forordnet aktivitet/trening (2)

 

 

 

- Informere om hensikten og fordeler med forordnet aktivitet

S forordn

 

 

- Hjelpe å utføre treningsaktiviteter (spesifiser)

S forordn

 

 

 

 

 

Interne referanser

SI/15.06-05

KDS - NANDA- diagnoser med definisjoner sortert på funksjonsområder

SI/15.06-06

KDS - NIC- tiltak sortert på funksjonsområder

SI/17.07-12

Ernæringsscreening

SI/17.27-17

NEWS2 - Ansvar og gjennomføring

SI/17.29-45

Måling av ortostatisk blodtrykk, skjema

SI/17.32-48

VBP Kvalme, ukjent årsak

SI/17.34-01

Måling av ortostatisk blodtrykk

SI/17.34-01

Perifert venekateter (PVK): innleggelse

SI/17.34-02

Perifert venekateter (PVK): skylling

SI/17.34-03

Perifert venekateter (PVK): stell

SI/17.34-04

Perifert venekateter (PVK): fjerning

 

Eksterne referanser

  1. Branch WT, Barton JS. Approach to the patient with dizziness. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. [oppdatert 2020-02-11; hentet 2020-08-26]. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness?search=dizziness&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  2. Furman JM. Patient education: Vertigo. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. [oppdatert 2019-10-08; hentet 2020-08-26]. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/vertigo-beyond-the-basics