Hensikt og omfang
- Sikre en fullstendig oversikt over legemidlene pasienten bruker ved at det tas opp en fullstending legemiddelanamnese ved innkomst og gjennomføres en samstemming av legemiddelinformasjonen.
- Prosedyren gjelder pasienter som innlegges (for døgnopphold) og pasienter som skal gjennomgå elektiv dagkirurgi eller annen dagbehandling.
Ansvar/målgruppe
- Journalførende lege ved innleggelse er anvarlig for opptak av legemiddel-anamnese, at samstemming av legemiddelliste påbegynnes og fullføres om mulig, samt at Kjernejournal sjekkes for kritisk informasjon.
- Behandlingsansvarlig lege er ansvarlig for at legemiddelsamsteming ferdigstilles på post, fortrinnsvis innen 24 timer etter innleggelse samt at dette er journalført.
- Prosedyren gjelder også for klinisk farmasøyt, sykepleiere og vernepleiere som bistår legen med legemiddelsamstemming
Handling
Legemiddelsamstemming inkludert dokumentasjon påbegynnes ved innleggelse og fullføres dersom man anser at tilstrekkelig informasjon er tilgjengelig.
Se tilgjengelige kortversjoner:
Opptak av legemiddelanamnese skal starte når pasienten ankommer sykehuset.
Dersom anamnesen tas opp i forkant av innleggelse/dagbehandling, skal legemiddellisten samstemmes ved innleggelse/samme dag som behandling foretas.
Det avklares om det er endringer i legemiddelbruken siden anamnesen ble gjennomført. Ved innleggelse, er det viktig å sjekke Kjernejournal for viktig informasjon (legemidler og kritisk info). For bruk av Kjernejournalen, se DIPS - Prosedyre for Kjernejournal
Kildevalg
Kunnskap om hvem som har håndtert pasientens legemidler og hvilke kilder som bør brukes i hvilke situasjoner, er grunnleggende for å oppnå et godt resultat.
- Kartlegg hvem som har håndtert pasientens legemidler før innleggelse
- Nødvendige opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker, skal fortrinnsvis innhentes fra informasjonskilden(e) nærmest pasientens legemiddelhåndtering. Pasienten selv er ofte en viktig kilde.
- Bruk flere informasjonskilder om nødvendig
Kjernejournal bør brukes fremfor Reseptformidler for informasjon om legemiddelbruk.
Kjernejournalen lagrer informasjon om pasientens resepter og utleverte legemidler i 3 år, mens Reseptformidleren kun lagrer informasjon i 1 måned etter siste uttak på resepten, eller etter at resepten er tilbakekalt av lege. Legemidler hentet ut på papirresept vil finnes i kjernejournal, men uavhentede papirresepter finnes ikke. Begge kilder mangler informasjon om reseptfrie legemidler, samt doseendringer og seponeringer utført etter legemidlet er utlevert. Informasjon om legemidler administrert i institusjoner, sykehus og sykehjem fremgår heller ikke av Kjernejournal eller Reseptformidler. Se DIPS - CAVE registrering og DIPS - Kritisk informasjon
Innhenting av opplysninger om pasientens legemiddelbruk
Følgende skal, så vidt mulig, avklares for alle legemidler:
- Preparatnavn, dosering, styrke, administrasjonsmåte, tidspunkt og bruksområde/indikasjon.
Det innhentes opplysninger om bivirkninger, allergier eller andre reaksjoner på tidligere legemiddelbruk. Behandlende lege må sørge for registrering av kritisk informasjon og CAVE i både DIPS og Kjernejournal. CAVE registreres som CAVE i DIPS medikamentmodul slik at den også blir synlig i MetaVision.
Vurder alltid gyldighet av tilgjengelige lister og sammenlign med opplysninger fra pasient, pårørende eller relevant helsepersonell. Opplysninger av ny dato og kilde nærmest pasienten tillegges mest vekt.
Konkluder med hva pasienten høyst sannsynlig har brukt i forkant av innleggelse = Legemidler i bruk ved innleggelse (LIB inn).
For pasienter som håndterer legemidlene sine selv eller har bistand fra pårørende
Faktisk bruk må avklares med pasient/pårørende hvis mulig, selv om skriftlig legemiddelinformasjon foreligger. Pasienten selv og/eller pårørende er viktigste kilde.
- Ta utgangspunkt i tilgjengelige opplysninger (henvisningsskriv, kjernejournal, tidligere journalnotater, siste epikrise eller andre aktuelle kilder)
- Spør om pasienten har med seg medisinliste
- Avklar bruk av multidose. Hvis ja, se eget punkt om multidose.
- Utfør samtale med pasient og/eller pårørende og avklar:
- Faste legemidler
- Legemidler ved behov inkludert faktisk forbruk
- Spør spesielt om
- legemidler som ikke tas daglig (f.eks. alendronat, metotreksat)
- injeksjoner (insulin, B12), inhalasjoner, plaster, øyedråper, kremer/salver og nesespray
- legemidler som nylig er seponert eller igangsatt, eventuelt pågående kur
- reseptfrie legemidler, kosttilskudd, naturpreparater
- legemidler som har gitt bivirkninger eller allergisk reaksjon
- Dersom pasient oppgir å bruke legemidler i forbindelse med legemiddelassistert rehabilitering (LAR), for eksempel metadon eller buprenorfin, skal riktigheten av dette kontrolleres (f.eks. fastlege og/eller reseptekspederende apotek) og kilde dokumenteres i innkomstjournal
For pasienter med bistand fra hjemmesykepleie, omsorgsbolig, tilrettelagt bolig
Det kan ofte være nødvendig å benytte flere kilder som medisinliste både fra kommune, multidoseapotek, kjernejournal, samt intervju med pasient/pårørende og/eller personell i kommunehelsetjenesten.
- Innhent aktuell liste fra hjemmesykepleien/boligen via PLO-melding, hvis denne ikke følger pasienten
- Avklar bruk av multidose. Hvis ja, se eget punkt om multidose.
- Sjekk hvor ofte og hvordan pasienten har hjelp til legemiddeladministrering
- Sjekk om pasienten har delansvar for noen av sine medisiner, for eksempel øyedråper, inhalasjonspreparater eller behovsmedisiner. Utfør i så fall samtale med pasienten og/eller pårørende om faktisk bruk av disse legemidlene.
- Ved uklarheter, kontakt kommunehelsetjenesten for å avklare
- om pasienten tar alt som står på legemiddellisten
- om pasienten tar noe i tillegg til det som står på legemiddellisten
- pasientens faktiske forbruk av behovsmedisin
Pasienter som overføres fra sykehjem, rehabiliteringssenter og annet sykehus
- Innhent epikrise eller annen legegodkjent legemiddelliste (papir og/eller elektronisk) fra aktuell institusjonen om denne ikke følger pasienten.
Medisinliste i PLO innleggelsesrapport fra kommunehelsetjenesten kan benyttes.
- Avklar bruk av multidose. Hvis ja, se eget punkt om multidose.
- Avklar om pasient har håndtert sine legemidler selv helt eller delvis. Avklar i så fall faktisk legemiddelbruk med pasienten og følg punkt om pasienter som håndterer legemidlene sine selv.
- Ved uklarheter, kontakt institusjonen
- Ved reinnleggelser eller innleggelser kort tid etter annet sykehusopphold, avklar alltid om det har skjedd endringer siden forrige opphold selv om det bare er snakk om få dager siden
Multidose
Multidosepakkede legemidler benyttes i økende omfang
- Ved bruk av multidose innhentes ordinasjonskort fra kommunehelstjenesten eller leverende apotek, dersom det ikke fremgår av medsendt medisinliste, PLO-melding eller kjernejournal hvilke legemidler som er pakket i multidose og hvordan de doseres
- Ordinasjonskort viser hva som pakkes av faste legemidler
Vær oppmerksom på følgende:
- Ordinasjoner utenom multidose og ordinasjoner ved behov ikke alltid er oppdatert i ordinasjonskortet og må derfor bekreftes av andre kilder
- Vitaminer og kosttilskudd pakket i multidose er ikke synlig i kjernejournal, kun på ordinasjonskortet
- Legemiddellisten fra kommunehelsetjenesten ikke alltid inkluderer legemidler i multidose
- Pasienten selv, pårørende eller kommunehelsetjenesten kan administrere legemidler i tillegg til det som står på ordinasjonskortet for multidose.
For ytterligere informasjon om multidose se prosedyre Legemidler - pasienter som har multidose
Dokumentasjon
- Legemidler i bruk ved innleggelse dokumenteres i innkomstjournal og ordineres i
- Elektronisk kurve MetaVision med Hus-ikon
- Endringer som gjøres ved innleggelse f.eks seponering eller «nulling» utføres i elektronisk kurve MetaVision og begrunnes i innkomstjournal
- Reseptfrie legemidler, naturlegemidler og kosttilskudd som ikke anses nødvendig å administrere under sykehusoppholdet, og som ikke er av betydning for annen legemiddelbehandling, dokumenteres kun i innkomstjournal
- Kilder brukt ved legemiddelsamstemming dokumenteres i skjemaet for legemiddelsamstemming i elektronisk kurve MetaVision
- Ved behov for videre avklaringer, dokumenteres det i innkomstjournal hva som mangler av informasjon/hva som er uavklart slik at det kan følges opp på post ved første ordinære visitt
- Dokumentasjon av utført legemiddelsamstemming, gjøres i samstemmings-skjema i MetaVision
Når skjemaet er påbegynt, får det status «LMS: Påbegynt». 
- Ved fullført samstemming, signeres det i angitt felt og det får status «LMS: Ferdig»
- Dersom skjema ikke er påbegynt, er status «LMS: Ikke utført».
Ved bruk av LIB i DIPS og Reseptformidleren, se DIPS - Legemidler i bruk (LIB):
Oppfølging på post/fullføring av påbegynt samstemming
- Ved første ordinære visitt på post skal behandlingsansvarlig lege sjekke status for legemiddelsamstemming (LMS) i MetaVision og evt. informasjon om oppfølging i innkomstjournal
- Hvis legemiddellistelisten ikke er ferdig samstemt og ikke har fått status «LMS: Ferdig» i MetaVision, må legemiddelsamstemming ferdigstilles på post og dokumenteres i samstemmingsskjema i MetaVision
Opplæring
For å øke trygghet i gjennomføring av legemiddelsamstemming, er opplæring vesentlig.
Både teoretisk, praktisk veiledning og erfaringsutveksling bør inkluderes i videre planlegging av opplæring.
Opplæring på foretaksnivå må forankres i avdelingene og differensieres ut fra erfaring.
Definisjoner
- Legemiddelanamnese: Kartlegging av pasientens legemiddelhistorikk.
- Legemiddelsamstemming: En systematisk metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten sikrer fullstendig informasjon om pasientens legemiddelbruk og dokumenterer dette.
- Multidosepakkede legemidler: Alle tabletter/kapsler som skal inntas til et bestemt klokkeslett, er samlet i en dosepose ferdig pakket fra apotek. Hver pose er merket med pasientnavn, fødselsdato, doseringstidspunkt og innhold. Multidose pakkes på rull for 1-2 ukers forbruk og administreres av pasienten selv, pårørende eller hjemmesykepleien.
Referanser
Legemidler - Bruk av legemidler på H-resept til inneliggende pasienter | |
Andre kilder
Prosedyre fra OUS - Opptak av legemiddelanamnese og samstemming av legemiddellister, innhentet 3.12.19.
https://ehandboken.ous-hf.no/document/18148/fields/23
|
www.pasientsikkerhetsprogrammet.no – Tiltakspakke for samstemming av legemiddellister