Hensikt og omfang

Sikre at pasienten og eventuelt de som skal bistå pasienten får nødvendig og oppdatert legemiddelinformasjon ved utskrivning, for å ivareta kontinuitet i pasientens legemiddelbehandling.

Ansvar/målgruppe

Avdelingssjef/medisinsk ansvarlig lege har ansvar for at den enkelte seksjon/enhet har etablert opplæringstiltak og rutiner som kvalitetssikrer legemiddelinformasjonen ved utskrivning.

Alle leger som deltar i pasientbehandlingen har ansvar for å sikre entydig

legemiddelinformasjon ved innkomst, under opphold, ved interne forflytninger og ved utskrivning.

Utskrivende lege har ansvar for å:

• sikre at en samstemt og korrekt legemiddelliste utarbeides ved utskrivning og overleveres pasient.
• sikre at pasienten får nødvendig informasjon om endringer i sine legemidler, samt informasjon om bruk og virkninger av nye legemidler før utreise.
• sikre at de som skal følge opp pasientens legemiddelbruk (fastlege, annen spesialisthelsetjeneste, kommunehelsetjenesten) får oversendt en samstemt liste over legemidler i bruk og informasjon om oppfølgingsbehov.
• sikre at reseptformidler er oppdatert med endringer utført under oppholdet.
• sikre at det ikke blir opphold i behandlingen.

Målgruppen er leger som skriver ut pasienter og sykepleiere/vernepleiere involvert i utskrivningen.

Handling

Ved utskrivning skal legemiddellisten samstemmes opp mot legemidler i bruk ved innkomst og endringer utført under sykehusoppholdet. Reseptformidler skal oppdateres.  Pasienten skal få med en oppdatert legemiddelliste og nødvendig informasjon i en utskrivelsesamtale. Epikrise skal distribueres til de som er involvert i pasientens videre legemiddelbehandling.

Oppdatering av legemiddelliste i MetaVision ved utskrivning

Gå gjennom og oppdater pasientens legemiddelliste i elektronisk kurve (MetaVision). Det tas en beslutning om hvilke legemidler som skal videreføres etter utskrivning. Eventuelle endringer, også de som gjøres i utskrivningsøyeblikket, skal dokumenteres i MetaVison.

• Seponer legemiddel som ikke skal videreføres (husk legemidler ved behov).
• Sett inn igjen eller seponer legemidler som er «pauset» («nullet») med mindre dette skal videreføres i en periode også etter utskrivning.
• Utfør doseendring hvis dosen endres ved utskrivning.  

Oppdatering av LIB i DIPS og Reseptformidleren (RF)

Oppdatering av Legemidler i bruk (LIB) i DIPS anbefales ved innkomst og utskrivning, men er ikke et krav. Vær obs på ulik praksis avhengig av avdeling.

Reseptformidler skal oppdateres senest ved utskrivning, med endringer utført under sykehusoppholdet.

• Send resept på nye legemidler
• Tilbakekall resepter på legemiddel pasienten ikke lenger skal bruke (angi årsak)
• Sørg for tilbakekalling og ny resept ved doseendring
• Påse at det ikke foreligger dobbeltforskrivninger i reseptformidler

For informasjon om praktisk bruk av LIB i DIPS og reseptformidler se                          

DIPS - Lommefolder E-resept og LIB

DIPS - Legemidler i bruk (LIB)

DIPS – Brukerveiledning – E-resept

Legemiddelinformasjon i epikrise

Epikrisen skal inneholde en fullstendig, entydig og oversiktlig legemiddelliste over legemidler i bruk, som også er forståelig for pasienten.

• Beskriv og begrunn alle endringer som er gjort under oppholdet i forhold til legemidler i bruk ved innkomst under overskriften «Forløp, vurdering, status ved utskrivning» (somatikk) eller «Begrunnelse for endringer» (psykiatri).
  • Doseendringer
  • Hvilke legemidler er seponert
  • Hvilke legemidler er startet inkludert avslutningsdato for kurer, eventuelle opp/nedtrappingsplaner og eventuelle behandlingsmål
• Legemiddellisten føres under «Legemidler i bruk» og skal vise alle legemidler pasienten skal fortsette med etter utskrivning og være i samsvar med legemiddellisten i elektronisk kurve.
  • Legemiddelnavn, styrke, dosering og indikasjon/bruksområde skal fremgå for alle legemidler (legemiddelform der dette ikke er entydig ut fra preparatnavn for eksempel depottabletter, smeltetabletter, mikstur, injeksjoner, inhalasjoner, kremer, stikkpiller ol.).
  • Dersom pasienten skal fortsette å bruke samme legemiddel som ved innkomst, skal man tilstrebe at de skrives ut med samme synonympreparat som de stod på ved innkomst.
  • Marker endringene med Ny, Endret eller Kur.
  • Avsluttede (seponerte) legemidler skal omtales i eget avsnitt «avsluttede legemidler» (somatikk) eller «begrunnelse for endringer» (psykiatri).
  • Det skal fremgå om legemiddellisten er samstemt ved innkomst og hvilke kilder sykehuset har brukt som grunnlag for legemiddellisten, samt eventuelt avdekkede uoverenstemmelser i aktuelle kilder.  
• Angi legemidler pasienten ikke tåler under under overskrift «Cave».

Dersom legemiddelmodulen i DIPS (LIB) er oppdatert, kan legemiddlelisten og CAVE-opplysninger settes inn i epikrisemalen via menyvalg.

Se for øvrig

 DIPS – Epikrise, oppretting og utskrift av dokumenter som sendes som epikrise

DIPS – Epikrisemal somatikk, brukerveiledning

Pasienten skal få med en oppdatert legemiddelliste ved utskrivelse. Dersom epikrise ikke er ferdig ved utskrivning, skal pasienten som et minimum få med seg en oppdatert og samstemt legemiddelliste i form av pasientinformasjonsskriv/utskrivningsnotat fra lege, dette skal da foreligge i pasientjournal. Det skal fremgå av epikrisen hvilken informasjon pasienten har fått.

Om ikke annet er avtalt, sendes epikrise elektronisk til henviser, fastlege og kommune dersom kommunehelsetjeneste (PLO) er registrert.

Utskrivelsessamtale

Legemiddellisten gjennomgås med pasient/pårørende før utreise med fokus på endringer og nye legemidler der det er aktuelt.

• Sørg for informasjon om bruksområde/indikasjon, dosering, varighet, eventuelle bivirkninger/forsiktighetsregler og bakgrunn for endringer.
• Lever ut eventuelt skriftlig informasjonsmateriell for utvalgte legemidler (f.eks. Marevan).

Informasjon om hvilke legemidler pasienten har tatt utskrivningsdagen

Ved utskrivning til kommunale tjenester i hjemmet eller andre sykehus/institusjoner, skal alle legemidler pasienten har fått utdelt utskrivningsdagen dokumenteres i sykepleiesammenfatning. Følgende skal fremgå: legemiddelnavn, legemiddelform, dose og tidspunkt for legemiddelinntak. 

Sikre tilgang til nødvendige legemidler

Hvis pasienten under oppholdet på sykehuset er satt på nye legemidler, er det viktig å sikre kontinuitet i behandlingen. Tilby mulighet for å få med nye legemidler fra sykehusapoteket, dette er spesielt viktig ved oppstart av sjeldne legemidler.

Ekspederingsanmodning/forsendelsesanmodning kan benyttes dersom pasienten ønsker at legemidlet skal klargjøres ved et særskilt apotek. Bestill eventuelt leveranse på post fra sykehusapoteket før utreise om pasienten selv ikke er i stand til å hente legemidlet.

Se DIPS-E-resept, Ekspederingsanmodning – Forsendelsesanmodning

Ved utskrivning til kommunale tjenester i hjemmet eller andre sykehus/institusjoner kontaktes mottaker for å sjekke om det er nødvendig å sende med legemidler for noen dagers bruk inntil legemidlene kan skaffes lokalt. 

         Apotekproduserte legemidler. Ved behov for fortsatt behandling med apotekproduserte legemidler: smerteblandinger, antibiotika, parenteral ernæring og lignende, må produksjon, levering og fakturering avtales med det lokale sykehusapoteket.

Se Legemidler – Utskrivning av pasienter med parenterale legemidler til hjemmebehandling

         Multidose. For pasienter som bruker dosepakkede legemidler, må kommunehelsetjenesten/fastlege snarest få melding om endringer i pasientens legemiddelliste ved utskrivning, slik at endringer i multidose kan iversettes. Ha dialog med mottaker og sørg for tilgang til legemidler inntil ny multidose kan leveres, enten i form av medsendte medisiner eller nødvendige resepter. 

Se Legemidler – Pasienter som har multidose

         LAR. Hvis pasienten er under legemiddelassistert rehabilitering (LAR), må LAR-kontakt og utleverende apotek kontaktes ved utskrivning, for gjenopptakelse av normal utleveringsrutine.

• Legemidler/Ernæringsmidler som ikke inngår i vanlig refusjonsordning.

Egen søknad sendes HELFO. Dette kan enten gjøres via DIPS eller via den nye ordningen i Blåreseptportalen.  (Det er en overgangsordning at begge systemer er tilgjengelig). 

• Sykehusapotek kan levere enkelte legemidler og enteral ernæring uten godkjenning for 1 måneds forbruk så sant det er dokumentert at søknad er sendt.
• Søknader om refusjon som blir avvist av HELFO, men som tydelig er behandling som hører spesialistehelsetjenesten til, betales av SI etter søknad til direktør for medisin og helsefag. Se Legemidler – Legemiddelbehandling utenom godkjent indikasjon, off label, off license.

• Legemidler uten markedsføringstillatelse. For enkelte medikamenter som ikke har markedsføringstillatelse i Norge, må egen søknad sendes til Statens legemiddelverk (SLV). Dette gjøres i DIPS. 

Se DIPS – E-resept, søknader

Opplæring

For å sikre kvaliteten på legemiddelinformasjonen som gis ved utskrivning, er opplæring vesentlig. Differensiert opplæring i legemiddelsamstemming, føring av legemiddelliste og epikriseskriving bør være obligatorisk og settes i system ved den enkelte enhet.

Referanser