Hensikt og omfang

Sikre en kunnskapsbasert og enhetlig fremgangsmåte ved til- og frakobling av hemodialysekateter
Forebygge komplikasjoner som infeksjon, luftemboli og blødning
Bevare optimal kateterfunksjon
Gjelder voksne og større barn (over 35 kg)
Prosedyren brukes også ved annen ekstrakorporal blodbehandling der dialysekateter er blodtilgang

Ansvar/målgruppe

Sykepleiere og leger med ansvar for pasienter som har hemodialysekateter
Pasienter med akutt eller kronisk nyresvikt som behandles med hemodialyse hjemme og på sykehus
Prosedyren kan være veiledende for pasienter og personell i primærhelsetjenesten

Forsiktighetsregler

Fare for luftemboli/ blødning

Ved håndtering av hemodialysekateter skal pasientene ligge i Trendelenburgs leie. Der dette er utilrådelig, må man være oppmerksom på økt fare for luftemboli.
Før enhver åpning av kateterlumen; sikre at klemmene på kateteret er stengt. Klemmene må ikke åpnes uten at begge løp er tilkoblet enten slanger, sprøyter eller propper.
Dersom luftemboli skulle oppstå må tiltak iverksettes umiddelbart, følg Hemodialyse - Akutte komplikasjoner
Skade på kateter og koblinger; klem umiddelbart av kateteret

Utstyr

Det er sterkt å anbefale bruk av Luer lock på 10 ml sprøytene som benyttes til aspirering og flushing av kateteret

Handling

Informer pasienten, følg Pasientinformasjon - Hemodialysekateter
Gi pasient og ev. pårørende opplæring i observasjoner, restriksjoner og bandasjeskift relatert til dialysekateter
Prosedyren utføres av 2 sykepleiere

Tilkobling

Utstyr

Etanolbaserte våtservietter
Hånddesinfeksjonsmiddel
Klorhexidin sprit 5mg/ml
3 munnbind
Sterile hansker
NaCl 9mg/ml - ampulle 20 ml

Dialysebrikke med:

Sterilt dekkestykke
2x10 ml sprøyter med Luer lock
2x2 ml sprøyter uten Luer lock
5 tupfere/små kompresser, 10 store kompresser, plastbolle
Kanyle, 2 propper og ev. pinsett

Trinn 1

Pasienten tar på munnbind, desinfiserer hender og legges i Trendelenburgs leie

Begge sykepleiere tar på munnbind
Utfør hånddesinfeksjon i minimum 20 sekunder, følg Håndvask og Hånddesinfeksjon
Fjern bandasjen som dekker kateteret
Observer kateterets leie og eventuelle infeksjonstegn
Utfør hånddesinfeksjon

Trinn 4

Aspirer kateterlåsen fra arterieløp med en 2 ml sprøyte
Koble til en 10ml sprøyte med NaCl 9mg/ml, åpne klemmen, aspirer og sett tilbake blod 2-3 ganger
Flytt klemmen og vurder om det er motstand i løpet
Gjenta fremgangsmåten med veneløpet

Trinn 2

Desinfiser arbeidsbordet med etanolbasert våtserviett
Åpne dialysebrikken, bruk omslaget som sterilt dekkestykke på arbeidsbordet
Åpne klorhexidin-flasken
Ta på 1 steril hanske og ta ut innholdet i plastbollen
Fyll Klorhexidin i plastbollen og fukt 7 store kompresser
Med en steril og en ikke- steril hånd; desinfiser NaCl 9mg/ml - plastampullen med klorhexidinfuktet kompress, og knekk av toppen, la lufttørke minimum 30 sekunder.
Trekk opp NaCl 9mg/ml i 10 ml sprøytene
Ta på den andre sterile hansken

Trinn 5

Kontroller at slanger og kateterløp er fri for luft
Ta imot arterieslangen med en klorhexidinfuktet kompress. Desinfiser ytterste del, men unngå berøring av ”male luer”
Hold i slangen med samme kompress, koble til kateterløpet og desinfiser nedover slangen, unngå drag i kateteret
Gjenta det samme med veneslangen
Kontroller at koblingene er forsvarlig fastskrudd, åpne klemmene
Legg en klorhexidinfuktet kompress rundt koblingen, la den virke i 30 sekunder

Trinn 3

Brett sterilt dekkestykke klart for å legge under kateteret.
Løft kateteret opp med klorhexidinfuktet kompress og desinfiser kateteret fra ytterst og inn mot exit site.
Hold kateteret med kompressen omkring, og utfør huddesinfeksjon sirkulært fra exit site og utover. La lufttørke minimum 30 sekunder.
Hold kateteret distalt med kompressen og løft øverste del av kompressen bort fra kateteret. Gjenta desinfeksjon av kateteret.
Gjenta huddesinfeksjon
Legg sterilt dekkestykke under kateteret. Legg kateteret ned på dekkestykket uten kompress.
Ved infeksjonstegn fra exit site, følg Sår - Urene og infiserte sår

Trinn 6

 Pakk inn kateteret med sterile kompresser. Koblinger, klemmer og exit site skal dekkes.

Fjern dekkestykket. Ta av hansker. Fest bandasjen med tape. Fikser slangene slik at drag i kateteret unngås
La pasienten innta en hensiktsmessig stilling
Ta av munnbind, utfør Håndvask og Hånddesinfeksjon

Observer kateter og exit site

Trinn 1

Desinfiser NaCl-ampullen

Trinn 2

Flush med Luer Lock sprøyte

Trinn 4

Påkobling

Trinn 5

Frakobling

Utstyr

Etanolbaserte våtservietter
Hånddesinfeksjonsmiddel
Klorhexidin sprit 5mg/ml
3 munnbind, sterile hansker
NaCl 9mg/ml - ampulle 20 ml
Ordinert preparat til kateterlås
Ytterbandasje: Steril semipermeabel plastbandasje (ev. alternativ bandasje)

Dialysebrikke med:

Sterilt dekkestykke
2x10ml sprøyter med Luer lock
2x 2ml sprøyter uten Luer lock
5 tupfere/små kompresser, 7 store kompresser, plastbolle
Kanyle, 2 propper og ev. pinsett

Trinn 1

Pasienten tar på munnbind, desinfiserer hender og legges i Trendelenburgs leie

Begge sykepleiere tar på munnbind
Utfør hånddesinfeksjon, følg Håndvask og Hånddesinfeksjon
Fjern bandasjen som dekker kateteret
Observer kateterets leie og eventuelle infeksjonstegn
Utfør hånddesinfeksjon

Trinn 3

Brett sterilt dekkestykke klart for å legge under kateteret.
Løft kateteret opp med klorhexidinfuktet kompress og desinfiser kateteret fra ytterst og inn mot exit site.
Hold kateteret med kompressen omkring og utfør huddesinfeksjon sirkulært fra exit site og utover. La lufttørke minimum 30 sekunder.
Hold kateteret med ny klorhexidinfuktet kompress og dra den første kompressen nedover blodslangene. Gjenta desinfeksjon av kateteret med den nye kompressen.
Gjenta huddesinfeksjon.
Legg sterilt dekkestykke under kateteret, dra kateterkompressen nedover blodslangene før kateteret legges ned på dekkestykket.

Trinn 2

Desinfiser arbeidsbordet med etanolbasert våtserviett
Åpne dialysebrikken, bruk omslaget som sterilt dekkestykke på arbeidsbordet
Legg steril ytterbandasje på dekkestykket
Åpne Klorhexidin-flasken
Ta på 1 steril hanske

Ta ut innholdet i plastbollen
Fyll Klorhexidin i plastbollen og fukt 6 store kompresser

Med en steril og en ikke- steril hånd; desinfiser NaCl 9mg/ml - plastampullen med klorhexidinfuktet kompress, og knekk av toppen. La lufttørke minimum 30 sekunder
Desinfiser membranen på hetteglasset med kateterlås med en klorhexidinfuktet kompress
Trekk opp NaCl 9mg/ml i 10 ml sprøytene
Trekk opp angitt volum på kateterløpene + 0,1ml av kateterlåsen, i 2ml sprøytene
Ta på den andre sterile hansken

Trinn 4

Assistent stopper blodpumpen. Steng klemmen på arterieløp, ev. veneløp ved motsatt kobling. Koble fra arterieslangen, rekk denne til assistent.
Sett inn NaCl 9mg/ml, 10ml, støtvis med litt kraft. Sett ordinert kateterlås i en langsom og jevn bevegelse (ca 10 sekunder). Steng klemmen mens det fortsatt er positivt trykk i kateteret.
Før 2 ml sprøyten frakobles: Fjern ev. blodrester på utsiden av kateterets ”female luer” med NaCl før desinfeksjon med fuktet klorhexidinkompress. La lufttørke minimum 30 sekunder før propper settes på.

Trinn 5

Når blodet er reinfundert, gjenta fremgangsmåten på det andre løpet
Kontroller at kateterets klemmer og propper er forsvarlig lukket før bandasjering

Trinn 6

Dekk kateterløpene og exit site med sterile kompresser og ytterbandasje etter pasientens ønske og toleranse
Ta av munnbind og avslutt med hånddesinfeksjon, følg Håndvask og Hånddesinfeksjon

Desinfiser kateterstussene ved avslutning

Sterile kompresser og semipermeabel ytterbandasje

Hygiene

Desinfeksjon

Klorhexidin 5mg/ml spritløsning skal brukes som førstevalg til desinfeksjon av hud og dialysekateter. Anvendt desinfeksjonsmiddel må være i samsvar med kateterleverandørens anbefaling. Ved åpne sår/skadet hud benyttes Klorhexidin 0,5-1mg/ml ved desinfeksjon av huden.
Ved intoleranse for Klorhexidin kan 70 % sprit benyttes. Inntil sterilfiltrerte injeksjonstørk er tilgjengelig anbefales å bruke Klorhexidinsprit og sterile kompresser til desinfeksjon av NaCl ampulle og membran på medikamentglass.

Håndhygiene

Håndhygiene er den enkeltfaktor som betyr mest for infeksjonsforebyggelse og kontroll. Hånddesinfeksjon er å foretrekke, men håndvask bør i tillegg utføres noen ganger i løpet av arbeidsdagen.

Bandasjer

Krav til bandasje:

Hindre bakteriekontaminasjon og mekanisk skade på kateteret
Stabilisere kateteret slik at drag/bevegelse på exit site unngås
Forhindre utilsiktet åpning av klemmer og propper

Det er ikke grunnlag ut fra infeksjonsrisiko å gi generelle anbefalinger av en type bandasje framfor en annen. Velg derfor bandasje ut i fra pasientens preferanse og toleranse.
Unntak: Ved sekresjon/ blødning fra exit site, eller ekstrem svetting. Her anbefales kolloid bandasje/alternativt tørr gasskompress, framfor transparent semipermeabel plastbandasje.
Klorheksidinimpregnert bandasje ser på kort sikt ut til å redusere infeksjonsraten, og anbefales brukt over exit site på akuttkateter og nylagte permanente kateter (6 uker). Byttes ved lekkasje og uansett etter 7 dager.

Kateterlås

Antimikrobielle, ikke antibiotiske løsninger foretrekkes framfor høykonsentrert Heparin
Bruk av antibiotika i kateterlås anbefales ikke som rutine, eller brukt over tid, p.g.a. risiko for resistensutvikling

Oppfølging

Kateter dysfunksjon

Nyanlagt kateter: Mistenk feilposisjonering / tekniske problemer. Om nødvendig, få korrigert kateterets beliggenhet.
Dysfungerende kateter som opprinnelig fungerte godt: Mistenk trombedannelse i kateteret, på kateterspissen, eller i sentrale vener og høyre atrium
Motstand ved aspirering og flushing: Kontroller at det ikke er «knekk» under klemmene på kateteret. Forskyv kateteret forsiktig fra side til side, mens du aspirerer. Hvis fortsatt tett, be pasienten hoste, trekke pusten dypt inn eller bevege på hodet eller arm på kateterets side. Hvis kateterlåsen ikke kan aspireres, avklar med lege om det er tilrådelig å flushe kateteret.
Bruk NaCl 9mg/ml i 10 ml sprøyte m/Luer lock. Forsøk kraftfull flushing, og gjenta om nødvendig.
En vellykket flushing innebærer embolisering av tromben. Dette har ikke vist seg å innebære kliniske problemer, fordi det er snakk om små trombemasser. Ved motstand kan det være aktuelt å koble motsatt. Vær da obs på faren for økt resirkulasjon.
Trombolyse: Installasjon av trombolytisk enzym (Actilyse 1-2mg) i kateterløpene er ofte effektivt. Studier har ikke vist forskjell i effekt med virketid varierende mellom 1 og 48 timer. Actilyse infusjon anbefales ikke, da det er mere ressurskrevende og ikke har vist bedre effekt. Effekten av Actilyse har vist å være tidsbegrenset. Kateterskifte anbefales hvis effekten varer mindre enn to uker, eller hvis det ikke oppnås tilstrekkelig flow til å gi adekvat dialyse.
Infeksjonstegn: Sykepleier observerer kateterets posisjon, hudens kvalitet, tegn på infeksjon lokalt (exit site og ”tunell”) og symptomer på bacteriemi.
Ved infeksjonstegn: Kontakt medisinsk ansvarlig, aktuelt å ta prøve til bakteriologisk undersøkelse.
Kateter som ikke er i bruk: Skylles og tilsettes ny kateterlås, huddesinfeksjon og ny steril bandasje en gang per uke.

Referanser

SI/17.13.01-18	Sår - Urene og infiserte sår
SI/17.16.02-04	Prøvetaking – Sår og abscess
SI/17.21-14	Hemodialysekateter - Registrering etterlevelse av prosedyre, sykepleiere.
SI/17.21-16	Hemodialyse - Akutte komplikasjoner
SI/17.28.03.21.01-08	Pasientinformasjon - Hemodialysekateter
SI/17.34-01	Desinfeksjon av hud
SI/17.34-01	Hånddesinfeksjon
SI/17.34-02	Håndvask
SI/22.02-03	Smittevernutstyr - bruk av

Oslo Universitetssykehus, Ehåndboken 2019. Hemodialysekateter - håndtering, voksne. [Internett] 2019 [hentet 2019-09-24]. Tilgjengelig fra: https://ehandboken.ous-hf.no/document/34545/fields/23

Apata IW, Hanfelt J, Bailey JL, Niyyar VD. Chlorhexidine-impregnated transparent dressings decrease catheter-related infections in hemodialysis patients: a quality improvement project. J Vasc Access. 2017 Mar 21;18(2):103-108. [Internett] 2017 [hentet 27.09.2022]. Tilgjengelig fra: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28165583/

Bander SJ, Woo, K. Central catheters for acute and chronic hemodialysis access. UpToDate 2022. [Internett] 2022 [Oppdatert 16.10.2020. hentet 27.09.2022]. Tilgjengelig fra:

https://www.uptodate.com/contents/central-catheters-for-acute-and-chronic-hemodialysis-access?search=hemodialysis%20catheters&source=search_result&selectedTitle=1~92&usage_type=default&display_rank=1#H241045901

Righetti M, Palmieri N, Bracchi O, Prencipe M, Bruschetta E, Colombo F, Brenna I, Stefani F, Amar K, Scalia A, Conte F. Tegaderm™ CHG dressing significantly improves catheter-related infection rate in hemodialysis patients. J Vasc Access. 2016 Sep 21;17(5):417-422. [Internett] 2016 [hentet 27.09.2022]. Tilgjengelig fra: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27516139/