FO | Nanda nr | Sykepleiediagnoser | |
3 | 00030 | Forstyrrelse i gassutveksling - relatert til: (spesifiser) | |
3 | 00033 | Svekket spontan ventilasjon - relatert til: (spesifiser) | |
3 | 00031 | Ineffektiv opprettholdelse av frie luftveier - relatert til: (spesifiser) | |
3 | 00024 | Ineffektiv vevsperfusjon (spesifiser: nyre, hjerne, hjerte/lunge, mage/tarm, perifert) - relatert til: (spesifiser) | |
3 | 00029 | Redusert minuttvolum – lav cardiac output pga: (spesifiser) | |
3 | 00025 | Risiko for forstyrrelse i væskebalansen - relatert til: (spesifiser) | |
3 | 00004 | Risiko for infeksjon - relatert til: (spesifiser) | |
4 | 00002 | Ubalanse i ernæring: Mindre enn kroppsbehovet - relatert til respiratorbehandling | |
5 | 00016 | Forstyrrelse i urineliminasjon – relatert til: (spesifiser) | |
8 | 00132 | Akutt smerte - relatert til: (spesifiser) | |
6 | 00047 | Risiko for svekket hudkvalitet - relatert til: (spesifiser) | |
7 | 00108 | Mangelfull egenomsorg: Personlig hygiene - relatert til respiratorbehandling | |
7 | 00040 | Risiko for inaktivitetssyndrom - relatert til respiratorbehandling | |
2 | 00128 | Akutt forvirring – relatert til: (spesifiser) | |
2 | 00145 | Risiko for posttraumatisk reaksjon - relatert til: (spesifiser) | |
1 | 00051 | Nedsatt verbal kommunikasjon - relatert til intubasjon og medikamentpåvirkning | |
3 | 00034 | Dysfunksjonell respiratoravvenning - relatert til: (spesifiser) | |
|
|
| |
FO | Mål | ||
3 | Er adekvat oksygenert og ventilert | ||
3 | Har adekvat vevsperfusjon | ||
4 | Er tilstrekkelig ernært og har et blodsukker mellom: (spesifiser) | ||
5 | Har tilfredsstillende urinproduksjon | ||
8 | Er smertelindret | ||
6 | Har hel hud og slimhinner | ||
2 | Stressnivå er redusert til et minimum | ||
|
| ||
FO | NIC nr | Sykepleietiltak og – forordninger | Frekvens/tid |
12 | 6650 | Overvåkning |
|
|
| - Observere, vurdere og gjennomføre aktuelle tiltak – følg prosedyre: Intensiv - Standard intensivpasient |
|
|
|
|
|
3 | 3300 | Mekanisk ventilasjon |
|
|
| - Gi respiratorbehandling | Som forordn |
|
| - Dokumentere tube: (spesifiser type:) - størrelse: (spesifiser) - plassering: (spesifiser) (1) |
|
|
| - Leire for å lette ventilasjon/perfusjon |
|
|
| - Sjekke og justere cufftrykk (1,2) Anbefalt cuff-trykk 18-25 mmHg (3) | 1 x/vakt, og etter manipulering |
|
| - Stelle tube/trakeostomi (1) |
|
|
| - Observere/fjerne vann/kondensat fra respiratorslangene | Ved behov |
|
|
|
|
3 | 3180 | Behandling ved kunstig luftvei |
|
|
| - Fjerne sekret ved steril suging (1) – følg prosedyre: Intensiv - Tracheostomi - Trachealsuging til intuberte og tracheostomerte mekanisk ventilerte, voksne |
|
|
| - Bruke lukket sugesystem (1) |
|
|
| - Bruke aktiv fukting |
|
|
| - Adm. inhalasjonsmedisiner | Som forordn |
|
| - Auskultere respirasjonslyder |
|
|
|
|
|
12 | 6540 | Infeksjonskontroll (4) |
|
|
| - Iverksette isoleringsregime | Som forordn |
|
| - Forebygge ventilatorassosiert pneumoni VAP (4) – følg Ventilatorassosiert pneumoni (VAP) - forebygging, voksne |
|
|
| - Aspirere sekret over cuff ved hjelp av subglottis sekret drenasje (2,3,4,6) |
|
|
| - Observere infeksjonstegn (1) |
|
|
|
|
|
3 | 1920 | Overvåke syre-base-balanse |
|
|
| - Ta arterielle blodgasser | Som forordn |
|
| - Overvåke endetidal CO2 via kapnograf |
|
|
| - Endre respiratorinnstilling | Som forordn |
|
|
|
|
3 | 4210 |
| |
|
| - Observere og stelle arteriekran: (spesifiser) |
|
|
| - Observere og stelle PICCO-kateter: (spesifiser) |
|
|
| - Observere og stelle Vigileo |
|
|
| - Overvåke og dokumentere vitale parametere |
|
|
|
|
|
3 | 4150 | Hemodynamisk regulering |
|
|
| - Adm. medikamenter | Som forordn |
|
| - Adm. intravenøs væske | Som forordn |
|
|
|
|
3 | 4070 | Forebyggende behandling ved sirkulatorisk tilstand |
|
|
| - Identifisere tegn på økt buktrykk, følg prosedyre: Intensiv - Intra-abdominal hypertensjon (IAH), identifisering og håndtering |
|
|
|
|
|
4 | 1710 | Opprettholde munnhelse (4) |
|
|
| - Sørge for god munnhygiene, følg prosedyre: Intensiv - Munnstell til invasivt mekanisk ventilerte intensivpasienter, voksne |
|
|
| - Fukte munnen | V behov |
|
| - Sørge for velvære, følg prosedyre: Munnstell - Munntørrhet, stomatitt og soppinfeksjon |
|
|
|
|
|
3 | 4190 | Innlegging av venekanyle |
|
|
|
| |
|
|
|
|
3 | 2440 | Vedlikehold av venøs tilgang - følg prosedyre: |
|
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
3 | 4220 | Behandling av perifert innsatt sentralt kateter - følg prosedyre: Venekateter - Bruk av nålfrie koblinger og skylling, voksne (tilleggsdokument) |
|
|
| - Observere og stelle SVK |
|
|
| - Fjerne SVK |
|
|
|
|
|
8 | 1400 | Behandling ved smerte |
|
|
| - Observere tegn på smerte |
|
|
| - Adm. smertestillende, observere virkning/bivirkning | Som forordn |
|
|
|
|
8 | 2260 | Behandling ved bruk av sedativer (beroligende midler) |
|
|
| - Adm. sedativa, observere virkning/bivirkning | Som forordn |
|
| - Vurdere sederingsnivå/bevissthetsgrad |
|
|
| - Utføre daglig sedasjonsstopp | Som forordn |
|
|
|
|
5 | 0580 | Kateterisering av urinveier |
|
|
| - Permanent kateter (KAD): innsetting: kvinne, spesifiser type/str: | Som forordn |
|
| - Permanent kateter (KAD): innsetting: mann, spesifiser type/str: | Som forordn |
|
|
| |
|
| - Dokumentere timediurese |
|
|
| Som forordn | |
|
| Som forordn | |
|
| - Observere spontan vannlating etter fjerning av urinkateter kl: (spesifiser) |
|
|
|
|
|
4 | 2120 | Behandling ved hyperglykemi |
|
|
| - Overvåke og regulere blodsukker (5) |
|
|
| - Adm. insulin | Som forordn |
|
| - Minimalisere bruk av sukkerholdige intravenøsvæsker | Som forordn |
|
|
|
|
4 | 1120 | Ernæringsterapi (6) |
|
|
| - Vurdere underernæring og ernæringsmessig risiko |
|
|
| - Veie etter avdelingens rutiner |
|
|
| - Beregne energibehovet |
|
|
| - Vurdere enteral og/eller parenteral ernæring |
|
|
| - Vurdere oppstart av tidlig enteral sondeernæring (innen 48 timer) | Som forordn |
|
|
|
|
4 | 1200 | Administrering av total parenteral ernæring |
|
|
| - Adm. TPN med tilsetninger | Som forordn |
|
|
|
|
4 | 1056 | Enteral sondeernæring |
|
|
|
| |
|
| - Adm. sondeernæring, følg Sondeernæring - oppstart og administrering, voksne | Som forordn |
|
| - Heve hodeende til 30-45 graders vinkel (2) | V adm. av sondemat |
|
| - Kontrollere restinnhold i magesekken |
|
|
|
|
|
7 | 1800 | Egenomsorgsassistanse |
|
|
| - Hjelpe til med kroppsvask |
|
|
| - Hjelpe til med barbering |
|
|
| - Hjelpe til med hårvask |
|
|
| - Hjelpe til med negleklipp |
|
|
|
|
|
6 | 3540 | Forebygge trykksår – følg prosedyre: Sår - Trykksår, forebygging og sårpleie |
|
|
| - Legge antidecubitusmadrass |
|
|
| - Inspisere hud over trykkutsatte områder |
|
|
| - Hjelpe til med snuing i seng |
|
|
| - Legge til rette for små, hyppige endringer i fordeling av kroppsvekt |
|
|
|
|
|
7 | 0224 | Fysisk trening: Bevegelighet i ledd |
|
|
| - Samarbeide med fysioterapeut for å gjennomføre øvelser | Som forordn |
|
| - Planlegge bevegelse av kroppens ledd | V stell |
|
| - Forklare hensikt/plan for leddøvelser |
|
|
|
|
|
2 | 6440 | Behandling ved delirium – bruk: VBP Delirium (akutt forvirring) |
|
|
|
|
|
2 | 5820 | Redusere angst |
|
|
| - Redusere uønsket støy |
|
|
| - Sørge for kommunikasjonsmuligheter (f. eks talekanyle, alfabettavle, penn, papir) |
|
|
| - Sørge for gjenstander som symboliserer trygghet (f. eks bilder, musikk) |
|
|
|
|
|
2 | 4820 | Realitetsorientering |
|
|
| - Informere om person, tid, sted og hendelse |
|
|
| - Tilby stimuli som radio/TV |
|
|
| - Bruke en rolig og betryggende måte å kommunisere på |
|
|
| - Føre dagbok |
|
|
|
|
|
8 | 1850 | Fremme søvn |
|
|
| - Justere omgivelsene (f. eks lys, støy, temperatur) |
|
|
| - Samle omsorgsaktiviteter for å redusere antall oppvåkninger til et minimum, tilstrebe søvnsyklus på minst 90 minutter | Alltid |
|
| - Adm. sovemedisin | Som forordn |
|
|
|
|
10 | 7560 | Tilrettelegge for besøk |
|
|
| - Informere besøkende hva de kan forvente å se/høre | Før besøk |
|
| - Oppmuntre pårørende til å bruke både berøring og verbal kommunikasjon |
|
|
| - Legge til rette for møter mellom pårørende og leger |
|
|
|
|
|
3 | 3310 | Avvenne fra mekanisk ventilasjon (2) |
|
|
| - Utarbeide individuell plan for avvenning – tverrfaglig | Som forordn |
|
| - Optimalisere grunnforutsetninger for avvenning: (spesifiser) |
|
|
| - Veksle mellom perioder av og på respirator (spesifiser) | Som forordn |
|
|
|
|
1 Hyzy,R.C. Complications of the endotracheal tube following initial placement: Prevention and management in adult intensive care unit patients. [Internett]. UpToDate [Hentet 2018-06-14] Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/complications-of-the-endotracheal-tube-following-initial-placement-prevention-and-management-in-adult-intensive-care-unit-patients?search=Endotracheal%20tube%20management%20and%20complications&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
2 Hess,D. The ventilator circuit. [Internett]. UpToDate [Hentet 2018-06-14] Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/the-ventilator-circuit
3 Klompas,M. Risk factors and prevention of hospital-acquired, ventilator-assosiated, and healthcare-assosiated pneumonia in adults. [Internett]. UpToDate [Hentet 2018-06-14] Tilgjengelig fra: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=pulm_inf/13850
4 Stapleton,R., Kheyland,D. Glycemic control and intensiv therapy in critical illness. . [Internett]. UpToDate [Hentet 2018-06-14] Tilgjengelig fra: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=cc_medi/13045
5 Seres, D. Nutritional support in critically ill patients: An overview. [Internett]. UpToDate [Hentet 2018-06-14] Tilgjengelig fra: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=cc_medi/18117&selectedTitle=1%7E150&source=search_result#H17
6 Munch,E., Nygaard,A.M., Leonardsen,A.C.L. Endotrakealtube med subglottis- sug kan forebygge ventilatorassosiert pneumoni. Sykepleien [Elektronisk artikkel] 2018-02-10 [Hentet 2018-06-14] Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2018/02/endotrakealtube-med-subglottis-sug-kan-forebygge-ventilatorassosiert-pneumoni