FO

Nanda nr

Sykepleiediagnoser

3

00030

Forstyrrelse i gassutveksling - relatert til: (spesifiser)

3

00033

Svekket spontan ventilasjon - relatert til: (spesifiser)

3

00031

Ineffektiv opprettholdelse av frie luftveier - relatert til: (spesifiser)

3

00024

Ineffektiv vevsperfusjon (spesifiser: nyre, hjerne, hjerte/lunge, mage/tarm, perifert) - relatert til: (spesifiser)

3

00029

Redusert minuttvolum – lav cardiac output pga: (spesifiser)

3

00025

Risiko for forstyrrelse i væskebalansen - relatert til: (spesifiser)

3

00004

Risiko for infeksjon - relatert til: (spesifiser)

4

00002

Ubalanse i ernæring: Mindre enn kroppsbehovet - relatert til respiratorbehandling

5

00016

Forstyrrelse i urineliminasjon – relatert til: (spesifiser)

8

00132

Akutt smerte - relatert til: (spesifiser)

6

00047

Risiko for svekket hudkvalitet - relatert til: (spesifiser)

7

00108

Mangelfull egenomsorg: Personlig hygiene - relatert til respiratorbehandling

7

00040

Risiko for inaktivitetssyndrom - relatert til respiratorbehandling

2

00128

Akutt forvirring – relatert til: (spesifiser)

2

00145

Risiko for posttraumatisk reaksjon - relatert til: (spesifiser)

1

00051

Nedsatt verbal kommunikasjon - relatert til intubasjon og medikamentpåvirkning

3

00034

Dysfunksjonell respiratoravvenning - relatert til: (spesifiser)

 

 

 

FO

Mål

3

Er adekvat oksygenert og ventilert

3

Har adekvat vevsperfusjon

4

Er tilstrekkelig ernært og har et blodsukker mellom: (spesifiser)

5

Har tilfredsstillende urinproduksjon

8

Er smertelindret

6

Har hel hud og slimhinner

2

Stressnivå er redusert til et minimum

 

 

FO

NIC nr

Sykepleietiltak og – forordninger

Frekvens/tid

12

6650

Overvåkning

 

 

 

- Observere, vurdere og gjennomføre aktuelle tiltak – følg prosedyre: Intensiv - Standard intensivpasient

 

 

 

 

 

3

3300

Mekanisk ventilasjon

 

 

 

- Gi respiratorbehandling

Som forordn

 

 

- Dokumentere tube: (spesifiser type:) - størrelse: (spesifiser) - plassering: (spesifiser) (1)

 

 

 

- Leire for å lette ventilasjon/perfusjon

 

 

 

- Sjekke og justere cufftrykk (1,2) Anbefalt cuff-trykk 18-25 mmHg (3)

1 x/vakt, og etter manipulering

 

 

- Stelle tube/trakeostomi (1)

 

 

 

- Observere/fjerne vann/kondensat fra respiratorslangene

Ved behov

 

 

 

 

3

3180

Behandling ved kunstig luftvei

 

 

 

- Fjerne sekret ved steril suging (1) – følg prosedyre: Intensiv - Tracheostomi - Trachealsuging til intuberte og tracheostomerte mekanisk ventilerte, voksne

 

 

 

- Bruke lukket sugesystem (1)

 

 

 

- Bruke aktiv fukting

 

 

 

- Adm. inhalasjonsmedisiner

Som forordn

 

 

- Auskultere respirasjonslyder

 

 

 

 

 

12

6540

Infeksjonskontroll (4)

 

 

 

- Iverksette isoleringsregime

Som forordn

 

 

- Forebygge ventilatorassosiert pneumoni VAP (4) – følg Ventilatorassosiert pneumoni (VAP) - forebygging, voksne

 

 

 

- Aspirere sekret over cuff ved hjelp av subglottis sekret drenasje (2,3,4,6)

 

 

 

- Observere infeksjonstegn (1)

 

 

 

 

 

3

1920

Overvåke syre-base-balanse

 

 

 

- Ta arterielle blodgasser

Som forordn

 

 

- Overvåke endetidal CO2 via kapnograf

 

 

 

- Endre respiratorinnstilling

Som forordn

 

 

 

 

3

4210

Invasiv hemodynamisk overvåkning

 

 

 

- Observere og stelle arteriekran: (spesifiser)

 

 

 

- Observere og stelle PICCO-kateter: (spesifiser)

 

 

 

- Observere og stelle Vigileo

 

 

 

- Overvåke og dokumentere vitale parametere

 

 

 

 

 

3

4150

Hemodynamisk regulering

 

 

 

- Adm. medikamenter

Som forordn

 

 

- Adm. intravenøs væske

Som forordn

 

 

 

 

3

4070

Forebyggende behandling ved sirkulatorisk tilstand

 

 

 

- Identifisere tegn på økt buktrykk, følg prosedyre: Intensiv - Intra-abdominal hypertensjon (IAH), identifisering og håndtering

 

 

 

 

 

4

1710

Opprettholde munnhelse (4)

 

 

 

- Sørge for god munnhygiene, følg prosedyre: Intensiv - Munnstell til invasivt mekanisk ventilerte intensivpasienter, voksne

 

 

 

- Fukte munnen

V behov

 

 

- Sørge for velvære, følg prosedyre: Munnstell - Munntørrhet, stomatitt og soppinfeksjon 

 

 

 

 

 

3

4190

Innlegging av venekanyle

 

 

 

- Perifert venekateter (PVK): innleggelse

 

 

 

 

 

3

2440

Vedlikehold av venøs tilgang - følg prosedyre:

 

 

 

- Perifert venekateter (PVK): stell

 

 

 

- Perifert venekateter (PVK): skylling

 

 

 

- Perifert venekateter (PVK): fjerning

 

 

 

 

 

3

4220

Behandling av perifert innsatt sentralt kateter - følg prosedyre: Venekateter - Bruk av nålfrie koblinger og skylling, voksne (tilleggsdokument)

 

 

 

- Observere og stelle SVK

 

 

 

- Fjerne SVK

 

 

 

 

 

8

1400

Behandling ved smerte

 

 

 

- Observere tegn på smerte

 

 

 

- Adm. smertestillende, observere virkning/bivirkning

Som forordn

 

 

 

 

8

2260

Behandling ved bruk av sedativer (beroligende midler)

 

 

 

- Adm. sedativa, observere virkning/bivirkning

Som forordn

 

 

- Vurdere sederingsnivå/bevissthetsgrad

 

 

 

- Utføre daglig sedasjonsstopp

Som forordn

 

 

 

 

5

0580

Kateterisering av urinveier

 

 

 

- Permanent kateter (KAD): innsetting: kvinne, spesifiser type/str:

Som forordn

 

 

- Permanent kateter (KAD): innsetting: mann, spesifiser type/str:

Som forordn

 

 

- Permanent kateter (KAD): daglige observasjoner og tiltak

 

 

 

- Dokumentere timediurese

 

 

 

- Permanent kateter (KAD): fjerning: kvinne

Som forordn

 

 

- Permanent kateter (KAD): fjerning: mann

Som forordn

 

 

- Observere spontan vannlating etter fjerning av urinkateter kl: (spesifiser)

 

 

 

 

 

4

2120

Behandling ved hyperglykemi

 

 

 

- Overvåke og regulere blodsukker (5)

 

 

 

- Adm. insulin

Som forordn

 

 

- Minimalisere bruk av sukkerholdige intravenøsvæsker

Som forordn

 

 

 

 

4

1120

Ernæringsterapi (6)

 

 

 

- Vurdere underernæring og ernæringsmessig risiko

 

 

 

- Veie etter avdelingens rutiner

 

 

 

- Beregne energibehovet

 

 

 

- Vurdere enteral og/eller parenteral ernæring

 

 

 

- Vurdere oppstart av tidlig enteral sondeernæring (innen 48 timer)

Som forordn

 

 

 

 

4

1200

Administrering av total parenteral ernæring

 

 

 

- Adm. TPN med tilsetninger

Som forordn

 

 

 

 

4

1056

Enteral sondeernæring

 

 

 

- Nasogastrisk ernæringssonde: nedlegging

 

 

 

- Adm. sondeernæring, følg Sondeernæring - oppstart og administrering, voksne

Som forordn

 

 

- Heve hodeende til 30-45 graders vinkel (2)

V adm. av sondemat

 

 

- Kontrollere restinnhold i magesekken

 

 

 

 

 

7

1800

Egenomsorgsassistanse

 

 

 

- Hjelpe til med kroppsvask

 

 

 

- Hjelpe til med barbering

 

 

 

- Hjelpe til med hårvask

 

 

 

- Hjelpe til med negleklipp

 

 

 

 

 

6

3540

Forebygge trykksår – følg prosedyre: Sår - Trykksår, forebygging og sårpleie

 

 

 

- Legge antidecubitusmadrass

 

 

 

- Inspisere hud over trykkutsatte områder

 

 

 

- Hjelpe til med snuing i seng

 

 

 

- Legge til rette for små, hyppige endringer i fordeling av kroppsvekt

 

 

 

 

 

7

0224

Fysisk trening: Bevegelighet i ledd

 

 

 

- Samarbeide med fysioterapeut for å gjennomføre øvelser

Som forordn

 

 

- Planlegge bevegelse av kroppens ledd

V stell

 

 

- Forklare hensikt/plan for leddøvelser

 

 

 

 

 

2

6440

Behandling ved delirium – bruk: VBP Delirium (akutt forvirring)

 

 

 

 

 

2

5820

Redusere angst

 

 

 

- Redusere uønsket støy

 

 

 

- Sørge for kommunikasjonsmuligheter (f. eks talekanyle, alfabettavle, penn, papir)

 

 

 

- Sørge for gjenstander som symboliserer trygghet (f. eks bilder, musikk)

 

 

 

 

 

2

4820

Realitetsorientering

 

 

 

- Informere om person, tid, sted og hendelse

 

 

 

- Tilby stimuli som radio/TV

 

 

 

- Bruke en rolig og betryggende måte å kommunisere på

 

 

 

- Føre dagbok

 

 

 

 

 

8

1850

Fremme søvn

 

 

 

- Justere omgivelsene (f. eks lys, støy, temperatur)

 

 

 

- Samle omsorgsaktiviteter for å redusere antall oppvåkninger til et minimum, tilstrebe søvnsyklus på minst 90 minutter

Alltid

 

 

- Adm. sovemedisin

Som forordn

 

 

 

 

10

7560

Tilrettelegge for besøk

 

 

 

- Informere besøkende hva de kan forvente å se/høre

Før besøk

 

 

- Oppmuntre pårørende til å bruke både berøring og verbal kommunikasjon

 

 

 

- Legge til rette for møter mellom pårørende og leger

 

 

 

 

 

3

3310

Avvenne fra mekanisk ventilasjon (2)

 

 

 

- Utarbeide individuell plan for avvenning – tverrfaglig

Som forordn

 

 

- Optimalisere grunnforutsetninger for avvenning: (spesifiser)

 

 

 

- Veksle mellom perioder av og på respirator (spesifiser)

Som forordn

 

 

 

 

 

Interne referanser

SI/15.06-05

KDS - NANDA- diagnoser med definisjoner sortert på funksjonsområder

SI/15.06-06

KDS - NIC- tiltak sortert på funksjonsområder

SI/17.01.02-01

Intensiv - Confusion Assessment Method - CAM ICU©

SI/17.01.02-04

Intensiv - Munnstell til invasivt mekanisk ventilerte intensivpasienter, voksne

SI/17.01.02-05

Intensiv - Standard intensivpasient

SI/17.07-15

Sondeernæring - Oppstart og administrering, voksne

SI/17.13-05

Munnstell - Munntørrhet, stomatitt og soppinfeksjon

SI/17.13.01-17

Sår - Trykksår, forebygging og sårpleie

SI/17.17-16

Ventilatorassosiert pneumoni (VAP), forebygging

SI/17.27-14

Venekateter - Bruk av nålfrie koblinger og skylling, voksne (tilleggsdokument)

SI/17.32-23

VBP Delirium (akutt forvirring)

SI/17.34-01

Permanent kateter (KAD): innsetting: kvinne

SI/17.34-03

Permanent kateter (KAD): innsetting: mann

SI/17.34-06

Permanent kateter (KAD): daglige observasjoner og tiltak

SI/17.34-09

Permanent kateter (KAD): fjerning: kvinne

SI/17.34-10

Permanent kateter (KAD): fjerning: mann

SI/17.34-01

Nasogastrisk ernæringssonde: nedlegging

SI/17.34-01

Perifert venekateter (PVK): innleggelse

SI/17.34-02

Perifert venekateter (PVK): skylling

SI/17.34-03

Perifert venekateter (PVK): stell

SI/17.34-04

Perifert venekateter (PVK): fjerning

 

Eksterne referanser

1         Hyzy,R.C. Complications of the endotracheal tube following initial placement: Prevention and management in adult intensive care unit patients. [Internett]. UpToDate [Hentet 2018-06-14] Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/complications-of-the-endotracheal-tube-following-initial-placement-prevention-and-management-in-adult-intensive-care-unit-patients?search=Endotracheal%20tube%20management%20and%20complications&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

 

2         Hess,D. The ventilator circuit. [Internett]. UpToDate [Hentet 2018-06-14] Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/the-ventilator-circuit

 

3         Klompas,M. Risk factors and prevention of hospital-acquired, ventilator-assosiated, and healthcare-assosiated pneumonia in adults. [Internett]. UpToDate [Hentet 2018-06-14] Tilgjengelig fra: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=pulm_inf/13850

 

4         Stapleton,R., Kheyland,D. Glycemic control and intensiv therapy in critical illness. . [Internett]. UpToDate [Hentet 2018-06-14] Tilgjengelig fra: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=cc_medi/13045

 

5         Seres, D. Nutritional support in critically ill patients: An overview. [Internett]. UpToDate [Hentet 2018-06-14] Tilgjengelig fra: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=cc_medi/18117&selectedTitle=1%7E150&source=search_result#H17

 

6         Munch,E., Nygaard,A.M., Leonardsen,A.C.L. Endotrakealtube med subglottis- sug kan forebygge ventilatorassosiert pneumoni. Sykepleien [Elektronisk artikkel] 2018-02-10 [Hentet 2018-06-14] Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2018/02/endotrakealtube-med-subglottis-sug-kan-forebygge-ventilatorassosiert-pneumoni