Dato: Navn/fødselsnummer:
NEWS:
Kl | BT | Puls | SaO2 | RF
| O2 Til-førsel | Temp | Bevissthetsnivå Våken/påvirket |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Registrer medikamenter:
Medikament/dose/adm-måte (iv. im, po, inh) | Kl | Sign/dobbel-kontroll |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hvilken medisin utløste reaksjonen:
Medikament | Antall ml infundert | Stoppet kl | Sign |
|
|
|
|
|
|
|
|
Registrer symptomer (kryss av):
Respirasjon | Hjerte/kar | Hud/ slimhinner | Mage/tarm | CNS + Nevro-muskulær |
Tungpust | Takykardi/ Bradykardi | Utslett | Kvalme | Hodepine |
Trykk i brystet | Hypotoni | Kløe | Brekning/ oppkast | Kramper |
Hypoksi | Hypertoni | Ødem | Magesmerter | Nedsatt bevissthet |
Hoste | Brystsmerter | Flushing | Diaré | Svimmelhet |
Stemme-endring | Frosterier | Blek/klam |
| Ryggsmerter |
Akuttprøve: Tas 1-4 timer etter reaksjon. | Kl/sign |
Basisprøve: Etterbestilles hvis lab har serum/plasma fra før reaksjon. Hvis ikke tas en ny prøve etter 24 timer. | Kl/sign |
Ved ny oppstart: opptrappingsskjema
Kl | Event. symptomer | ml/t | BT/puls | sign |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Koble fra kjemoterapi eller andre medikamenter som utløste reaksjonen før evt. overflytting til avdeling