Unntak: Når spiseforstyrrelsen avdekkes i somatisk spesialisthelsetjeneste, henvises det BUP derfra. Behandlingen er primært i BUP (1).
|
| Ingen risiko | Moderat risiko | Høy risiko | Svært høy risiko |
Vurdering av risiko
| Energi-inntak, vekt-utvikling og KMI siste tiden må vurderes sammen | Pasienten er ferdig med opptrapping av næringsinntak KMI > 10 persentil/alder og stabil vekt siste tiden | KMI < 3 persentil/ alder og vekttap på 0,5-1 kg siste to uker | KMI < 1 persentil eller tilsvarende for alder Vekttap > 1 kg/ uke siste 2 uker | KMI < 13 Stort vekttap Lav s-fosfat ved innkomst |
Tiltak | Ernæring: Ta alltid utgangs-punkt i pasientens inntak den siste uken | Kostplan med tilsvarende energinivå som estimert. Ev. oppstart med grunnmeny på 2200 kcal med økning til 2550 kcal | Oppstart kostplan tilsvarende estimert energiinntak eller start meny på 1350 kcal. Opptrapping hver 2.-3. dag til grunnmeny med 2550 kcal | Dag 1 og 2. ca 20-25 kcal/kg/d Deretter økning hver 2.-4. dag med 300 kcal hver økning | Dag 1-2: 10-20 kcal/kg/d Dag 3-6: 20-30 kcal/kg/d Dag 7-9: 30-40 kcal/kg/d Deretter overgang til standardmenyer på 1350 kcal osv |
| Tiamin | Nei
| 150 mg x 2po første uke | 100 mg im 30 min før første måltid. im x1/dag i 3 dager, deretter 150 mg x 2 po | 100 mg im 30 min før første måltid. im x1/dag i 3 dager, deretter 150 mg x 2 po |
| Alternativer til Tiamin: Apovit B-combin sterk tbl 3 tabl p.o i 14 dager (inneholder flere B-vitaminer inkludert 15 mg tiamin). Ved moderat, høy og svært høy risiko for re-ernæringssyndrom: Pabrinex (inneholder både flere typer av vitamin B, høy dose av tiamin samt vitamin C.) Pabrinex IV gjentas hver dag i 3 dager. Anafylaxi-beredskap. Deretter overgang til B-vitamin per os hvis mulig. | ||||
| Væske | Sikre tilstrekkelig inntak 30 kg 1750 ml deretter + 250 ml/10 kg | Sikre tilstrekkelig inntak 30 kg 1750 ml deretter + 250 ml/10 kg | Drikkeliste Væskerestriksjon ved behov vurdert ut fra nyrefunksjon | Drikkeliste Væskerestriksjon ved behov vurdert ut fra nyrefunksjon og ev. ødemer |
| iv-væske og elektrolytt-tilskudd | Ved behov for iv kalium; følg https://www.legemidlertilbarn.no/blandekort/kaliumdihydrogenfosfat (3) iv væske gis enklest som plasmolyte-glukos, alternativt glukose med tilsetninger; Glukose 50 mg/ml, 1000 ml (inneholder 200 kcal) Tilsetninger: NaCl 1 mmol/ml, 80 mmol, og Kalium 1 mmol/ml, 20 mmol. OBS s-glukose, K og P og faren for utvikling av re-ernærings-syndrom ved bruk av iv glukoseløsninger. | |||
| Kalium | På indikasjon | På indikasjon | På indikasjon po/iv | På indikasjon po/iv |
| Fosfat | Ikke tilskudd | På indikasjon | 2x500 mg tbl/dag | 2x500 mg tbl/dag |
| D-vitamin og kalsium | D-vitamin 20 µg Kalsium 500-1000 mg | D-vitamin 20 µg Kalsium 500-1000 mg | D-vitamin 20 µg Kalsium 500-1000 mg | D-vitamin 20 µg Kalsium 500-1000 mg |
| Vitamin-tilskudd |
| |||
Somatisk oppfølging | Blodprøver | 1 gang per uke | Daglig første uke deretter x 2/ uke | Daglig til opptrapping ferdig | Daglig til opptrapping ferdig |
| Blodsukker | Kun i standard blodprøver | Måling etter måltid på indikasjon | Måling etter måltid på indikasjon | Kartlegging med måling to timer etter måltid første døgn. |
Dokumenter i Metavision, plan og mål:
Ved komplikasjoner/bekymring for kardiale komplikasjoner som symptomgivende hjertesvikt eller klinisk mistanke om reernæringssyndrom:
Ved anorexia nervosa med amenore i 6 mnd eller mer eller etter en skjønnsmessig vurdering av tilsvarende grad av undervekt ved prepubertal anorexi:
Pubertetsstadium og skjelettmodning/skjelettalder spiller også inn.
Ved forsinket skjelettmodning bør vurderes ut i fra SA og ikke KA (bruke BMD referanseverdier fra SA). Ved forsinkelse i pubertetsutvikling vil man også se en lavere BMD enn referansen for aldersgruppen.
Kostlistene kan brukes for å vurdere næringsinntak og for å stabilisere en situasjon, se Barn og ungdom - Spiseforstyrrelser, kostliste. De bør ikke blir for strengt førende da det er overordnet behandlingsstrategi som skal følges og som oftest ikke inkluderer en kostliste. Familien trenger grundig informasjon og forståelse for at behovet for energiinntak vil øke i løpet av oppfølgingsperioden. Det er oftest nødvendig med betydelig økt energi- og næringsinntak i lang tid, sammenlignet med det som er vanlig for aldersgruppen for å redusere undervekten tilstrekkelig. Foreldrene ventes å i stadig større grad ta over vurderingen av hva som er tilstrekkelig energiinntak i løpet av behandlingsforløpet.
Kostlister kan også benyttes som grunnlag for vurdering av næringsinntak i tiden før innleggelse. Forslagene inneholder for lite væske og bør suppleres med f.eks vann. Væskebehov totalt ca 1500-2500 ml/døgn, avhengig av vekt, se tabell.
Ved alvorlige spiseforstyrrelser er risikoen for bl.a organsvikt og andre livstruende tilstander betydelig. Foreligger det en akuttsituasjon skal det straks iverksettes helsehjelp når dette er påtrengende nødvendig, se Lov om helsepersonell §7, øyeblikkelig-hjelp (4, Kap. 2, §7) og Psykisk helsevernforskriften §1, Plikt til å yte øyeblikkelig hjelp (5). Nødvendig ernæring mv. kan da gis uavhengig av pasientens samtykke og motstand. Det er i slike situasjoner ikke et krav at pasienten er underlagt tvungent psykisk helsevern og har en alvorlig sinnslidelse. Adgangen til å gi helsehjelp i akutte situasjoner er basert på nødrettslige betraktninger, og gir ikke grunnlag for å etablere et mer langvarig behandlingsopplegg uten pasientens samtykke. Når den akutte situasjonen er avverget, må videre behandling rettslig baseres på en av de tre følgende punktene;
Barn under 16 år behandles etter samtykke fra foreldre, se Særlige samtykkebestemmelser - Helsedirektoratet (3). Dette gjelder både om barnet samarbeider eller motsetter seg behandling. Behandlingen bør skje på somatisk barne- og ungdomsavdeling så lenge dette er somatisk nødvendig.
Barn <16 år kan også motta behandling for spiseforstyrrelsen i psykisk helsevern ihht foreldresamtykke, så lenge dette er somatisk forsvarlig. Sondeernæring skjer da på foreldresamtykke. Det trengs da en henvisning for innleggelse i psykisk helsevern (BUP Akutt Sanderud) ihht , Særlige samtykkebestemmelser - Helsedirektoratet §2-1, annet ledd (3).
Som hovedregel skal helsehjelp for spiseforstyrrelser gis frivillig på grunnlag av gyldig samtykke i ihht Særlige samtykkebestemmelser - Helsedirektoratet (6) og Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) - Kapittel 4. Samtykke til helsehjelp - Lovdata (7). Kun ved alvorlige spiseforstyrrelser er det aktuelt å vurdere om det er faglig og rettslig grunnlag for å bruke tvang i behandlingen. For at samtykket skal være gyldig må pasienten være 16 år eller mer, ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Videre er det er et krav at pasienten har samtykkekompetanse.
I enkelte tilfeller kan det være nødvendig med etablering av tvungent psykisk helsevern (TPH) for å kunne gi langvarig sondeernæring. Pasienten må henvises til psykisk helsevern (BUP Akutt Sanderud) for vurdering av innleggelse på tvang med henvisning ihht PHVL Etablering og opphør av tvungent psykisk helsevern - Helsedirektoratet §3-3 (6) og indikasjon for tilleggsvedtak i hht Gjennomføring av psykisk helsevern - Helsedirektoratet
§4-4b for ernæring uten samtykke (tvangsernæring) (6). Pediater kan bli bedt om å skrive tilleggserklæring til tvangsvedtaket om pasientens somatiske helsetilstand. Pasienten vil ha behov for innleggelse i psykisk helsevern for at forsvarlighetskravet til bruk av tvang skal være oppfylt. Dersom tilstanden tilsier at det er behov for innleggelse i somatisk avdeling for å møte forsvarlighetskravet, kan pasienten tvangsbehandles i somatisk barne- og ungdomsavdeling etter etablert vedtak ihht §3-3 og §4-4b (6). Psykisk helsevern har da ansvar for vedtakene samt at pasienten får nødvendig psykiatrisk behandling og oppfølging under oppholdet ved barne- og ungdomsavdelingen. Behandlingsansvaret for gjennomføring av næringstilførsel og somatiske komplikasjoner ligger hos barne- og ungdomsavdelingen.
Det er behov for tett samarbeid mellom avdelingene. Dersom det oppstår holdesituasjoner i forbindelse med tvangsernæring, skal vedtak om kortvarig fastholding ihht Gjennomføring av psykisk helsevern - Helsedirektoratet §4-8d (6) fattes av faglig ansvarlig ved institusjonen i psykisk helsevern som er ansvarlig for det tvungne vernet.
Det er krav om selvstendige og adskilte avgjørelser mellom innleggende og mottakende lege ved psykiatrisk avdeling. Det betyr at mottagende lege i begrenset grad kan forhåndsveilede med tanke på pasienter som skal vurderes for innleggelse på tvang, i hht Etablering og opphør av tvungent psykisk helsevern - Helsedirektoratet §3-3 (6).
Henvisningsskrivet må inneholde:
Alvorlig spiseforstyrrelse vil i noen tilfeller kunne sidestilles med en alvorlig sinnslidelse. Dette vurderes ut fra alvorlighetsgrad, atferdsmønster, situasjonsforståelse, sykdomsinnsikt, mestringsevne og eventuelle andre psykiske symptomer. Se høyesterettsdommer;
FARV-kriteriene: Forstå, anerkjenne, resonnere og uttrykke et valg.
Det legges til grunn at pasienter som på grunn av spiseforstyrrelse anses å ha en alvorlig sinnslidelse, og ønsker å redusere eller ikke øke næringsinntaket med overhengende fare for livstruende eller vesentlig somatisk helseskade, som hovedregel må anses å mangle samtykkekompetanse (6, §4-3).
Kapittel 4A gjelder når pasienten motsetter seg tilbud om somatisk helsehjelp. I §4A-2 avgrenses imidlertid virkeområdet til kapittel 4A mot undersøkelse og behandling av psykisk lidelse uten eget samtykke. Dette kan bare skje med hjemmel i psykisk helsevernloven. Reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A får dermed ikke anvendelse ved behandling av alvorlige spiseforstyrrelser, som anses som en psykisk lidelse.
Det er konklusivt ikke hjemmel for å tvangsernære pasienter med spiseforstyrrelser ved å bruke kapittel 4A i Pasient- og brukerrettighetsloven (7). Dog kan man benytte 4A ved behov for å få gjennomført andre strengt nødvendige prosedyrer og behandling. Tiltakene må da stå i forhold til behovet for helsehjelp, og helsehjelpen må da fremtre som det beste alternativet etter en helhetlig vurdering. (6, Kap. 4A).
Når dette er aktuelt; benytt DIPS-dokument vedtak pas u/samt.komp nekter helseshjelp…». Se også prosedyre Samtykkekompetanse - Somatisk helsehjelp med tvang