Hensikt og omfang

Prosedyre for vurdering av risiko for blødning mot risiko for tromboemboliske hendelser hos pasienter som behandles med antikoagulasjon eller platehemming, og som som får utført gastrointestinale endoskopiske undersøkelser.

Ansvar/målgruppe

Leger som utfører gastrointestinale endoskopiske undersøkelser

Handling

Alle gastrointestinale endoskopiske undersøkelser av pasienter som behandles med antikoagulasjon eller platehemming må gjøres etter en vurdering av risiko for blødning mot risiko for tromboemboliske hendelser. Derfor skilles det på høy og lav risiko for begge kategorier.
Koronar stent og akutt coronarsyndrom 3-12 mnd forut er i en mellomkategori og må individualiseres, helst i samråd med kardiologisk bakvakt

Blødningsrisiko

Lav:	Høy:
Diagnostiske endoskopier inkludert biopsier ERCP uten EPT eller ballongdilatasjon Innleggelse av stent i galle- eller pankreasgang Stenter i øsofagus, enteral og kolon	Polyppektomi Varicebehandling ESD/EMR ERCP med EPT eller ballongdilatasjon EUS med FNA PEG-innleggelse Dilatasjon av stenoser SEMS-innleggelse

Trombembolisk risiko

Lav:

Høy:

Atrieflimmer
Biologisk klaffeprotese
DVT/lungeemboli >12 mnd
Koronarstent >12 mnd
Akutt koronarsyndrom > 12 mnd
ikke alvorlig trombofili (eks faktor V leiden mutasjon )

Mekanisk mitral- og/eller aortaklaff
Koronarstent <3 mnd
Akutt koronarsyndrom < 3 mnd
DVT/lungeemboli < 3 mnd
Alvorlig trombofili (antifosfolipid syndrom eller antitrombin III mangel)

Tiltak ved elektive undersøkelser

Legemiddel:	Lav blødningsrisiko:	Høy blødningsrisiko:
ASA monoterapi eller + Persantin	Kontinuere uansett prosedyre (men se kommentarer under)
Dobbel platehemming	Kan fortsette ved diagnostisk endoskopi, inklusive biopsier og biliær stenting. Eventuelt ved lav tromboserisiko: stoppe Plavix/Clopidogrel/Brilique/ Efient – 6 dager før undersøkelsen.	Stoppe Plavix/Clopidogrel/ Brilique/Efient om mulig – 5 dager før undersøkelsen (konf. kardiolog). Utsette elektive inngrep. Restarte 1-3 dager etter prosedyre, avhengig av blødningsrisiko.
Marevan/ Warfarin	Kan fortsette ved diagnostisk endoskopi, inklusive biopsier og biliær stenting. Forutsetter at INR ikke er supraterapeutisk. Eventuelt ved lav tromboserisiko: siste dose 3 dager før, INR-kontroll om morgenen. undersøkelsesdagen ≤ 2,0.	Lav tromboserisiko: Siste dose 3 dager før INR-kontroll om morgenen undersøkelsesdagen ≤2,0. Høy tromboserisiko: Henvises hjerte pol./ hematologisk pol. før elektiv undersøkelse til vurdering og nedtrapping av antikoagulasjon/ platehemming. Vurdere bridging med fragmin i terapeutiske doser. Ikke morgendosen fragmin undersøkelsesdagen. Hasteendoskopi kontakt bakvakt på kardiologisk eller hematologisk avdeling. Restarte warfarin dagen etter prosedyren. Re-stoppe fragmin når INR er i terapeutisk nivå (konf. kardiolog).
NOACs (Pradaxa, Eliquis, Xarelto, Lixiana) GFR måles ved mistanke om nyresvikt	Ikke morgendosen undersøkelsesdagen. Eventuelt siste dose om morgenen 2 dager før. Ved nyresvikt Pradaxa: - GFR 30-50: 3 dager før - GFR <30: 4 dager før Eliquis, Xarelto, Lixiana: - GFR <30: 4 dager før	Siste dose tas 3 dager før undersøkelse. Ved nyresvikt Pradaxa: - GFR 30-50: 3 dager før - GFR <30: 4 dager før Eliquis, Xarelto, Lixiana: - GFR <30: 4 dager før Restarte 1-3 dager etter prosedyre, avhengig av blødningsrisiko.
Lavmolekylært heparin (Fragmin,Klexane)	Ikke morgendosen undersøkelsesdagen.	Ikke morgendosen undersøkelsesdagen.

Tilleggsmomenter som kan påvirke ovenstående tabell

Alder og komorbiditet (toleranse for blødning)
Blødningstendens av andre årsaker
Hastegrad
Tillegg av NSAIDs
Mulige tryggere alternativer, f.eks:
- Stent istedenfor EPT og steinekstraksjon
- Endoloop/ klips ved polyppektomi

GI-blødning under pågående platehemming/antikoagulasjon

Endoskopiske metoder som ellers
Ved alvorlig/livstruende blødning må all antitrombotisk behandling midlertidig stoppes
Ellers: Ev. forhøyet INR tas ned til normal terapeutisk nivå, sjelden nulle ut antikoagulasjon
Ved dobbel platehemming, som hovedregel:
- Behold ASA
- Ta bort Plavix/Clopidgrel/Brilique/Effient ved lav tromboserisiko, men forsøk å beholde dobbel platehemming ved høy tromboserisiko, i alle fall til alle hemostatiske metoder er prøvet

Andre akutte (<2 uker) endoskopiske undersøkelser under pågående platehemming/antikoagulasjon

Vurderes i lys av tabellen over, men OBS pasienter med høy tromboserisiko. Ev. endring av kardiovaskulær profylakse må skje i samråd med kardiolog.
Kontakt bakvakt kardiolog:
- Mekanisk hjerteklaff
- Koronar stent og akutt coronarsyndrom < 3mnd
- Kombinert antikoagulasjon og dobbel platehemming

Referanser

Eksterne referanser

Veitch AM, Vanbiervliet G, Gershlick AH, Boustiere C, Baglin TP, Smith L-A, et.al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines. ESGE. 2016; 48: 1-18. [hentet 6. februar 2023]. Tilgjengelig fra: https://www.esge.com/assets/downloads/pdfs/guidelines/2016_s_0042_102652.pdf
Desai J, Granger CB, Weitz JI, Aisenberg J. Novel oral anticoagulants in gastroenterology practice. Gastrointestinal endoscopy. 2013; 78(2): 227-239. [hentet 6. februar 2023]. Tilgjengelig fra: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0016510713018403
Zuckerman MJ, Hirota WK, Adler DG, Davila RE, Jacobson BC, Leighton JA, et.al. ASGE guideline: the management of low-molecular-weight heparin and nonaspirin antiplatelet agents for endoscopic procedures. Gastrointestinal endoscopy. 2005; 61(2), 189-194. [hentet 6. februar 2023]. Tilgjengelig fra: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0016510704023922
Anderson MA, Ben-Menachem T, Gan SI, Appalaneni V, Banerjee S, Cash BD, et.al. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. Gastrointestinal endoscopy. 2009; 70(6), 1060-1070. [hentet 6. februar 2023]. Tilgjengelig fra: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0016510709025498