Rekvirering av bruksklar antibiotika
i infusjonspose eller pumpe fra
sykehusapoteket
Pasient/fødselsnummer:
Klistremerke
Avdeling: …………………………………………………………….
Type antibiotikum | Dosering (f.eks. 1g x 3) | Infusjonshastighet
|
|
|
|
Reservoarvolum |
|
Infusjonspumpe/ type reservoir | ||
CADD kassett:
| Infusjonspose med blindkassett: | Infusjonspose: |
Braun Easypump:
| Annet (spesifiser): | |
Administrasjonsmåte | |
Intravenøst: | Annet (spesifiser): |
Behandlingsvarighet – dato for siste infusjon |
|
H-Resept |
ICD:__________ |
For søknader og bestilling av behandlingshjelpemidler, se Legemidler – Utskrivning av pasienter med parenterale legemidler til hjemmebehandling.
Dato: ___________ Legeunderskrift:__________________________________________ ID:____________________