Kontroll av pasienter med pacemaker- eller ICD før, under og etter strålebehandling

Fylles ut av lege/pacemakersykepleier/tekniker som vanligvis kontrollerer pasientens device.

Skjemaet sendes/leveres til avdeling som utfører strålebehandling.

                                                                   □  PM/CRT-P                  □ ICD/CRT-D

Device type (merke og modell): ………………………………………………………………………………………

Implantert år: …………………………………………..        Indikasjon: …………………………………………….

Er pasienten pacemakeravhengig?   Ja □    Nei □

Egenrytme: ………………………………………………………….

Unipolar sensing på noen av ledningene?    Ja □    Nei □

For ICD/CRT-D: Er tachyterapi fortsatt aktiv i behandlingsperioden?  Ja □    Nei □

Hvis ja, må magnet ligge tapet fast over device under hver behandling.

Er ukentlig kontroll anbefalt?  Ja □    Nei □

Tidspunkt for avtalt kontroll (Obligatorisk kontroll etter siste strålebehandlig):……………………………………………………………..

Tlf.nr. pasienten kan ringe dersom problemer med device:……………………………………………

Dersom estimert stråledose til device > 5 Gy skal kardiolog vurdere kontrollopplegg individuelt, ev. flytting av device.

Dato: ........………………………

Signatur tekniker/sykepleier/lege:……………………………………………………………………………….