Hvilket(n) legemiddel (metode) gjelder unntaket?

På hvilken indikasjon skal behandlingen gis?

På hvilken måte skiller pasienten seg fra pasientgruppen ellers?

Er det konsensus i lokalt fagmiljø og er tiltaket diskutert med universitetssykehus?

Konsensus lokalt:   JA   □      NEI   □

Diskusjon med universitetssykehus:     JA   □      NEI   □

Anfør ID (ID20XX? 0??) og dato for bestilt metodevurdering på den aktuelle indikasjonen?
(finnes på https://nyemetoder.no/. Det er en forutsetning for bruk av unntaksbestemmelsene at det er bestilt metodevurdering for legemidlet/metoden på den aktuelle indikasjonen)

ID (ID20XX? 0??):

Dato for bestilling av metodevurdering:

Det bekreftes at det foreligger norsk markedsføringstillatelse for legemidlet på den aktuelle indikasjonen.

(Det er en forutsetning for bruk av unntaksbestemmelsene at det foreligger norsk markedsføringstillatelse for legemidlet/metoden på den aktuelle indikasjonen)

   □ Ja, det foreligger norsk markedsføringstillatelse for legemidlet på den aktuelle indikasjonen.

Er pasienten bosatt (folkeregisterført) i Sykehuset Innlandets opptaksområde? 

JA   □      NEI   □

Hvis nei: Hvilket foretak tilhører pasienten?

Vurdering av fagansvarlig leder:

Navn (avdelingssjef/-overlege)                                                             Dato:

Vurdering av forankringsansvarlig leder

Navn (divisjons-/klinikkdirektør:                                                           Dato:

Jeg bekrefter herved at prosedyre for unntak for enkeltpasienter (https://nyemetoder.no/om-systemet/bruk-av-metoder-som-er-til-metodevurdering-prosedyre-for-unntak)

er fulgt og at vilkårene for unntak er oppfylt.

Godkjennes □         Godkjennes ikke □

Dato:                                                       Underskrift: __________________________

                                                                  Direktør medisin og helsefag

SI/21.01-54

Legemidler - Bruk av legemidler som er til vurdering i Nye metoder (unntaksordningen)