|
På hvilken indikasjon skal behandlingen gis? |
|
På hvilken måte skiller pasienten seg fra pasientgruppen forøvrig? |
|
Er det konsensus i lokalt fagmiljø og er tiltaket diskutert med universitetssykehus? |
Konsensus lokalt: JA □ NEI □ Diskusjon med universitetssykehus: JA □ NEI □
|
Anfør ID (ID20XX? 0??) og dato for bestilt metodevurdering på den aktuelle indikasjonen? |
ID (ID20XX? 0??):
Dato for bestilling av metodevurdering:
|
Det bekreftes at det foreligger norsk markedsføringstillatelse for legemidlet på den aktuelle indikasjonen. (Det er en forutsetning for bruk av unntaksbestemmelsene at det foreligger norsk markedsføringstillatelse for legemidlet/metoden på den aktuelle indikasjonen)
|
□ Ja, det foreligger norsk markedsføringstillatelse for legemidlet på den aktuelle indikasjonen.
|
Er pasienten bosatt (folkeregisterført) i Sykehuset Innlandets opptaksområde? |
JA □ NEI □
Hvis nei: Hvilket foretak tilhører pasienten? |
Vurdering av avdelingsledelse/avdelingsoverlege: |
Navn (avdelingsledelse/-overlege) Dato: |
Vurdering av divisjonsledelse: |
Navn (divisjonsledelse): Dato: |
|
Jeg bekrefter herved at prosedyre for unntak for enkeltpasienter (https://nyemetoder.no/om-systemet/bruk-av-metoder-som-er-til-metodevurdering-prosedyre-for-unntak) er fulgt og at vilkårene for unntak er oppfylt. Godkjennes □ Godkjennes ikke □
Dato: Underskrift: __________________________ Direktør medisin og helsefag |
Kopi av dette skjemaet sendes fagdirektør i Helse Sør-Øst RHF.
Legemidler - Bruk av legemidler som er til vurdering i Nye metoder (Beslutningsforum) |