Til direktør medisin og helsefag:

Fra:

Klinikk og avdeling):

Behandlingsansvarlig(e) overlege(r):

Søknaden gjelder:

Enkeltpasient □

Pasientgruppe  □  

Hvilket legemiddel gjelder søknaden:

Indikasjon for bruk av legemiddel (ev. inkl. anonymisert om pasientens diagnose og situasjon):

Faglig bakgrunn for ønsket behandlingsvalg og effekt på den aktuelle indikasjon (inkl. referanser):

Hvordan vurderes sikkerheten (bivirkninger) av behandlingen?

Hva er konsekvensene av ikke å tilby pasienten(e) behandlingen?

Behandlingsplan (herunder klinisk kontroll f.eks. røntgenundersøkelse, blodprøvetaking m.m.):

Stoppkriterier dersom behandlingen ikke har tilsiktet effekt eller uønskede bivirkninger.  

Når, hvordan og konsekvens:

Særlige forhold (eks sjelden tilstand eller særlige forhold ved den enkelte pasient):

Kostnad for behandlingen (legemiddelkostnad, vurdering av personellbelastning):

(Ved legemidler uten markedsføringstillatelse (uregistrerte legemidler) er det ingen maks avanse, og pris kan bli endret, før opp prisen som gjelder ved søknadstidspunkt.)

Er legemiddelet godkjent av Beslutningsforum eller i blåreseptordningen for andre indikasjoner?

JA □    NEI □  

Hvis ja: Hvilke indikasjoner?

Referanser:

Er pasienten bosatt (folkeregisterført) i Sykehuset Innlandets opptaksområde? 

JA □    NEI □  

Hvis nei: Hvilket foretak tilhører pasienten?

Vurdering av avdelingsledelse/avdelingsoverlege:

Navn (avdelingsledelse/-overlege)                                                             Dato:

Vurdering av divisjonsledelse:

Navn (divisjonsledelse):                                                                                Dato:

Svar på søknad:

Godkjennes □         Godkjennes ikke □

Underskrift (direktør medisin og helsefag):                                                          Dato: 

SI/21.01-54

Legemidler - Bruk av legemidler som er til vurdering i Nye metoder (Beslutningsforum)

SI/21.01-55

Legemidler - Legemiddelbehandling utenom godkjent indikasjon, off label, off license