Hensikt og omfang
Sikre pasienter med alkoholabstinens og truende delir god diagnostikk og behandling i akuttmottak, på sengeposter og intensiv.
Redusert inntak av alkohol hos pasienter med langvarig forhøyet alkoholforbruk kan gi abstinens, kramper, hallusinasjoner og i alvorligste tilfeller delirium tremens.
- Milde symptomer debuterer fra ca 2-6 timer etter siste inntak/kraftig reduksjon i alkohol inntak
- Kramper/hallusinasjoner etter 12-48 timer
- Delirium tremens (hallusinasjoner, desorientering, tachykardi, hyperventilasjon med respiratorisk alkalose, hypertensjon, feber, agitasjon, svetting, elektrolytt-forstyrrelser) debuterer etter 48-96 timer, kan vare opptil 1 uke
Ansvar/målgruppe
Ansvarlige leger og sykepleiere
Handling
Diagnostikk og differensialdiagnoser
- Alkoholabstinenssyndrom er en klinisk diagnose ((symptomer som i skjema CIWA-Ar, se vedlegg) CIWA-Ar og CIWA-B [benzo] ligger i MetaVision, også Opioidskår). Alvorlige differensial diagnoser må utredes/utelukkes (b la. hodetraumer, infeksjon, pankreatitt.)
Utredning
- Relevante lab-prøver: medisinsk innkomstpakke, hvite med maskinell diff, CK, etanol, s-elektrolytter inkl Mg, fosfat, klorid, kalsium. U-stix.
Anbefalinger for håndtering
Pasienter med mistenkt alkoholmisbruk
- CAGE-spørsmål anbefales for å avdekke alkoholmisbruk (svak anbefaling/lav kvalitet på dokumentasjon).
- Cut down – har du følt behov for å redusere alkohol inntaket?
- Annoyed – har du blitt irritert over andres kommentarer på ditt alkoholforbruk?
- Guilty – dårlig samvittighet over alkoholforbruket?
- Eye opener – behov for alkohol om morgenen?
- Skår > 2 indikerer alkoholmisbruk/avhengighet
- Positiv CAGE-skår og betydelig inntak av alkohol den siste uken, gir mistanke om at pasienten er i faresonen for utvikling av alkoholabstinenssyndrom
Våkne pasienter med mistenkt alkoholabstinenssyndrom
- Bruk av eget registreringsskjema i 72 timer (basert på CIWA-Ar, se vedlegg, CIWA-Ar og CIWA-B [benzo] ligger i MetaVision, også Opioidskår) anbefales hos våkne pasienter for diagnostisering, skåring av alvorlighetsgrad, monitorering og symptom-rettet behandling (sterk anbefaling, høy kvalitet på dokumentasjonen).
- Pasienten må være våken og kommunisere verbalt for gyldig CIWA-Ar skår
- Hyppighet avgjøres av skår på skjema. Første skår i mottak, deretter gjøres CIWA-Ar og vital monitorering av sykepleier. Pasienten skal ikke vekkes for CIWA-Ar skår på natt.
- CIWA-Ar skjemaet er en del av pasientens journal.
Se Skåringskriterier av abstinensgrad og tiltak og vedlegg
Skåringskriterier av abstinensgrad og tiltak
CIWA-Ar-score (vedlegg) | Grad av abstinens | Tiltak |
0 | Ingen abstinens | Ingen tiltak. Ny symptom- vurdering etter 4 timer. |
1-7 | Mild abstinens | Ingen tiltak. Ny symptom-vurdering etter 4 timer. |
8-14 | Moderat abstinens | Medikamentell behandling iht skjema: Stesolid 5-10 mg IV hvert 20 minutt, eller Temesta/Ativan 2-4 mg PO/IV hvert 30 minutt. *, ** ,*** Observasjon av vitale parametere før medikament, og 15 min etter siste dose. Ny CIWA-Ar vurdering etter 1 time. Vurder overflytting til intensiv/medisinsk overvåkning |
> 15 | Alvorlig abstinens | Medikamentell behandling iht skjema: Stesolid 5-10 mg IV hvert 20 minutt, eller Temesta/Ativan 2-4 mg PO/IV hvert 30 minutt. *, **,*** Observasjon av vitale parametere før medikament, og 15 min etter siste dose. Ny CIWA-Ar etter 1 time. Pasienten bør overvåkes på intensiv/medisinsk overvåkningsavdeling. |
* Hos eldre pasienter, alvorlig syke eller KOLS bør en vurdere benzodiasepiner med kortere virkningstid. Lorazepam (Ativan, Temesta) foretrekkes ved uttalt cirrhose, grunnet manglende aktive metabolitter.
** Medikamentdoser og hyppighet må vurderes individuelt og ordineres av ansvarlig lege. Hyppigere doseringer kan være nødvendig.
*** IV-administrering hos alle med kramper og delirium tremens. IV admin foretrekkes også ofte de første dagene hos andre pasienten grunnet redusert opptak fra GI-traktus.
- Pasienter bør få rolige omgivelser.
Pasienter med mild alkoholabstinens 0-7 skår:
- Monitorering uten symptom-rettet behandling anbefales, ny symptomskår etter 4 timer (sterk anbefaling/ høy kvalitet på dokumentasjonen)
Pasienter med moderat-alvorlig alkoholabstinens > 8 skår:
- Symptomrettet behandling med medikamenter anbefales (sterk anbefaling/ høy kvalitet på dokumentasjonen).
Observasjon på intensiv bør vurderes, konferer med vakthavende anestesilege.
- Monitorering skal inkludere registrering av vitale parametere (BT, temp, puls og respirasjonsfrekvens) ved CIWA-Ar skår, før ny dose benzodiazepiner, og 15 min etter siste dose
- Behandlingsmål er CIWA-Ar skår < 8. Eldre og/eller hjertesyke pasienter kan ha behov for tyngre sedering grunnet lavere toleranse for abstinenssymptomer.
- Benzodiazepiner foreslås fremfor alternativene (antipsykotika, antiepileptika, beta-blokkere og klonidin) grunnet noe bedre effekt, og bedre sikkerhetsprofil (Svak anbefaling/ moderat kvalitet på dokumentasjonen).
Langtidsvirkende benzodiazepiner (f.eks Stesolid, Valium og Ativan) foretrekkes primært. Hos eldre og pasienter med KOLS bør benzodiazepiner med kortere virkning vurderes.
- Dersom høy dose Stesolid (>50 mg IV første timen) eller > 10 mg Ativan ikke kontrollerer symptomene kan en vurdere å legge til Fenemal, eller evt Propofol. (Svak anbefaling, moderat kvalitet på dokumentasjon). Evt Dexdor (manglende dokumentasjon). Disse pasientene skal alltid observeres på intensiv.
Pasienter som ikke er våkne eller ikke kan svare verbalt (f.eks kirurgiske pasienter) med mistenkt alkoholabstinenssyndrom
- Profylaktisk regime Stesolid 2,5-10 mg IV, eller Temesta 0,5-2 mg IV hver 6 time, i inntil 3-4 dager uten symptomer. Ved symptomer som kan relateres til alkohol-abstinenssyndrom forlenges behandlingen.
- Monitorering av vitale parametere ved medikament administering og etter 15 min.
- Overgang til CIWA-Ar skår styrt medisinering når pasienten er våken og kan kommunisere
Intensiv monitorering av pasienter som får benzodiazepiner eller andre sederende medikamenter er indisert ved følgende kriterier (3)
- Pasienter med behov for medisinering bør vurderes for observasjon på intensiv
- Eldre pasienter da de har behov for tyngre sedering
- Hjertesvikt, arytmi, angina, nylig hjerteinfarkt
- Hemodynamisk instabilitet
- Markert syre-base forstyrrelse
- Alvorlige elektrolyttforstyrrelserer
- Respirasjonssvikt – hypoksi, hyperkapni, alvorlig hypokapni, astma, KOLS
- Potensielt alvorlig infeksjon
- Tegn på pankreatitt, GI-blødning, hepatisk insuffisiens, mistenkt peritonitt
- Vedvarende febril > 39
- Rhabdomyolyse
- Nyresvikt
- Tidligere komplisert alkoholabstinens episoder (delirium tremens, kramper)
- Behov for høye doser benzodiazepiner (> 50 mg første time)
- Abstinens symptomer ved promille
Andre tiltak hos alle pasienter med mistenkt alkoholabstinenssyndrom
- Tiamin 100 mg x 1 IM anbefales første 3 døgn (sterk anbefaling, moderat kvalitet på dokumentasjon), deretter overgang til PO 2 tab Afi-B total x 2
- Multivitaminer med folat foreslås daglig (svak anbefaling, lav kvalitet på dokumentasjon)
- Kalium, magnesium og fosfat bør korrigeres ved behov
- Volumunderskudd kalkuleres og korrigeres
- Pasienter med alkoholmisbruk er ofte underernært/feilernært og alkoholabstinens medfører høy metabolisme. Glukose kan gis første 1-2 dager (kun etter Tiamin). Dersom vedvarende problemer med egen ernæring bør sondeernæring/tilskudd vurderes.
Dokumentasjon og rapportering av tilstand
Korrekte aktitivitetsdata er viktige for virksomhetsstyring og finansiering. Om det fremgår av dokumentasjonen at abstinens påvirker/bidrar til helsehjelp bør det rapporteres med aktuell ICD 10 kode i F-kapitlet.
NAVNELAPP Dato | | | | | | |
Klokkeslett | | | | | | |
Signatur | | | | | | |
Kvalme og oppkast: Spør ” føler du deg kvalm?” |
0 1 2 3 4 5 6 7 Ingen kvalme/ Intermitterende Konstant kvalme, oppkast kvalme m/brekninger brekninger/oppkast | | | | | | |
Tremor: Spør” om å løfte armene og holde fingrene fra hverandre” |
0 1 2 3 4 5 6 7 Ingen Merkes ved fingertupp Moderat, Alvorlige, selv uten tremor mot fingertupp ved utstrakte armer utstrakte armer | | | | | | |
Paroxysmal svette |
0 1 2 3 4 5 6 7 Ingen Knapt merkbar, Tydelige Gjennomvåt synlig svette fuktige håndflater svetteperler i panna av svette | | | | | | |
Angst: Spør ”om han føler seg nervøs?” |
0 1 2 3 4 5 6 7 Ingen tegn Moderat Akutt panikk til angst angst tilstand | | | | | | |
Agitasjon/ uro |
0 1 2 3 4 5 6 7 Normal Mer enn Moderat Konstant normal aktivitet urolig/ rastløshet rastløs/ vandrende | | | | | | |
Taktile (følbare) forstyrrelser: Spør ”har du kløe, prikkende og stikkende følelse eller nummenhet? Føler du småkryp som kravler under huden din?” |
0 1 2 3 4 5 6 7 Ingen Svært mild Moderat alvorlige Vedvarende taktile kløe, prikking, stikking, alvorlige hallusinasjoner hallusinasjoner brenning eller nummenhet | | | | | | |
Hørselsforstyrrelser: Spør”er du mer følsom for lyder rundt deg? Er de forsterket? Skremmer de deg? Hører du noe som forstyrrer deg? Hører du ting du vet ikke er der? |
0 1 2 3 4 5 6 7 Ikke Svært Moderat Vedvarende tilstede mildt forsterket alvorlige hallusinasjoner hørsel hallusinasjoner | | | | | | |
Synsforstyrrelser: Spør ” Virker lyset til å være for skarpt og annerledes i farge? Er det vondt for øynene dine? Ser du noe som forstyrrer deg? Ser du ting som du vet ikke er der? |
0 1 2 3 4 5 6 7 Ikke Svært lite Moderate Vedvarende syns- tilstede sensitiv/lyssky alvorlige hallusinasjoner hallusinasjoner | | | | | | |
Hodepine: Spør ” Føler du deg annerledes i hode? Føles det som om det er et band rundt hodet ditt?” |
0 1 2 3 4 5 6 7 Ikke Svært mild Mild Moderat Ekstrem tilstede | | | | | | |
Orientering og kognisjon: Spør ” Hvilken dag er det? Hvor er du? Hvem er jeg?” |
0 1 2 3 4 Orientert, Kan ikke Desorientert Desorientert Desorientert kan gjøre gjøre enkel for dato < enn for dato > for sted og/ enkel summering/ to kalender enn to kalender eller egen summering usikker på dato dager dager identitet | | | | | | |
Totalsum: | | | | | | |
Kliniske parametere * ved skår > 8 se bakside. | | | | | | |
Puls | | | | | | |
BT | | | | | | |
Respirasjonsfrekvens | | | | | | |
SaO2 (%) | | | | | | |
| | | | | | | |
| | |
Sum | Kategori | Tiltak |
0-7 | Ingen til mild abstinens | Ingen tiltak. Ny vurdering etter 4 timer |
8-14 | Moderat abstinens | Medikamentell behandling, Kliniske parametere etter 15 min. Ny Ciwa-Ar skår etter 60 min. |
> 15 | Alvorlig abstinens | Behandling som ved moderat, vurder overflytting til intensiv. |
Dato og klokkeslett | | | | | | | | | |
Signatur | | | | | | | | | |
Total skår | | | | | | | | | |
Medikament og dose | | | | | | | | | |
Før/15 min etter medikamenter | Før Etter | Før Etter | Før Etter | Før Etter | Før Etter | Før Etter | Før Etter | Før Etter | Før Etter |
Puls | | | | | | | | | |
BT | | | | | | | | | |
Respirasjonsfrekvens | | | | | | | | | |
SaO2 | | | | | | | | | |
Kliniske parametre før og etter medikament registrering
Dato og klokkeslett | | | | | | | | | |
Signatur | | | | | | | | | |
Total skår | | | | | | | | | |
Medikament og dose | | | | | | | | | |
Før/15 min etter medikamenter | Før Etter | Før Etter | Før Etter | Før Etter | Før Etter | Før Etter | Før Etter | Før Etter | Før Etter |
Puls | | | | | | | | | |
BT | | | | | | | | | |
Respirasjonsfrekvens | | | | | | | | | |
SaO2 | | | | | | | | | |
Referanser
- Metodebok.no Metodebok.no - abstinenstilstander
- Nasjonal faglig retningslinje: Avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler - Helsedirektoratet
- UpToDate: Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes.
- Amato L, Minozzi S, Davoli M. Efficacy and safety of pharmacological interventions for the treatment of the alcohol withdrawal syndrome. The Cochrane Library 2011, Issue 6.
- Dhalla S. Kopec JA. The CAGE questionnaire for alcohol misuse: a review of reliability and validity studies. Clinical & Investigative Medicine - Medecine Clinique et Experimentale. 30(1):33-41, 2007