Hensikt og omfang

Sikre rask diagnostisering og behandling uavhengig av kirurgisk behandling eller ikke.

Ansvar/målgruppe

Leger ved medisinske avdelinger.

Handling

Diagnostikk

Rask diagnose og medisinsk behandling er avgjørende for prognosen enten pasienten skal behandles kirurgisk eller ikke.

Klinikk

• God klinisk undersøkelse, inkludert palpasjon av abdomen og perifere pulser
• Auskultasjon hjerte og lunger er viktig
• Plutselige, ”skjærende» smerter i thorax , nakke, abdomen, ekstremiteter. Typisk at smertene vandrer.
• Hypertensjon, synkope
• Hypotensjon; OBS perikardblødning/tamponade
• Svekket eller manglende puls. Sideforskjell i BT.
• Aortainsuffisiens med eller uten lungestuvning
• Nevrologiske symptomer og funn

Supplerende undersøkelser

• EKG; kan være forandringer som ved hjerteinfarkt pga. affiserte koronarkar. Blodprøver, inkl. D-dimer (normal D-dimer: Negativ prediktiv verdi 0,96).
• Rtg. thorax (usikre funn): Breddeøkt mediastinum hyppigst. Forandret kontur på aortaknoppen.
• CT thorax og abdomen: Kan være riktig å utelate rtg. og gå rett på CT.
• Ekko/Doppler (TTE/TØE førstevalg hvis raskt tilgjengelig og kompetent lege): Disseksjon på a. ascendens, aortainsuffisiens, tamponade. Vurdering av hjertefunksjonen.

Behandling og oppfølging

Type A: Disseksjon i aorta ascendens

• Medisinsk og vanligvis kirurgisk behandling
• Pasienten flyttes så raskt det er praktisk mulig til thoraxkirurgisk seksjon ved OUS. Radiolog formidler funn til behandlende lege lokalt/lege med det medisinskfaglige ansvar for pasienten (med. eller kir. sekundærvakt).

Type B: Disseksjon i aorta descendens, dvs. distalt for venstre arteria subclavia

• Medisinsk behandling. Kirurgi kun ved komplikasjoner.
• Overflyttes dersom det oppstår komplikasjoner. Kan ellers behandles lokalt.
• Noen type B kan gå et stykke proksimalt for venstre arteria subclavia og bør diskuteres med thoraxkirurg

Blodtrykksbehandling

• Ved begge typer er BT-senkning og smertebehandling viktigst initialt.  I SI prioriteres dette framfor/samtidig med planlegging av overflytting til OUS.
• Mål for systolisk BT: 90-120 mmHg, gjennomsnitt-BT < 80mmHg, og at det holdes der.
• BT-målingene gjøres på armen med høyest trykk. Intraarteriell måling er best.

Labetalol (Trandate)

• 1. dose 20 mg langsomt i.v. (> 1 min.) deretter hvert 5. minutt inntil 50 mg pr dose, totalt 200 mg eller oppnådd BT-verdi. Fortsett med kontinuerlig infusjon – se Legemidler - Blandekort, Labetalol

Morfin

• Etter vanlige retningslinjer. Høy dose ofte nødvendig initialt.

Volum/blod

• Gis ved uttalt hypotensjon/sjokk

Observasjoner

• Kontinuerlig BT-kontroll
• Blærekateter m/timediurese
• Smertefrihet
• Nevrologiske symptomer og funn
• Kontroll av Hb, EVF, kreatinin, urinstoff, elektrolytter, troponin, albumin, pancreasenzymer og leverfunksjon
• CT kontroll etter 2-3 døgn, ved utskrivelse eller ved forverrelse i tilstanden

Utfordringer

Labetalol gir ikke nok BT-senkning

• Skifte til metoprolol og nitroprussid (kjemisk synonym: natrium nitroprussid)
• Metoprolol gis i doser á 5mg hvert 5. min. inntil hjertefrekvens < 60, oppnådd BT-mål eller totaldose 15mg, se Legemidler - Blandekort, Metoprolol, Seloken
• Dersom BT-målet ikke oppnås suppleres med nitroprussid; doseres etter effekt (BT), startdose 0,5-1,0 µg/kg/min, vedlikeholdsdose vanligvis 0,5-3,0 µg/kg/min (kan gis kortvarig opp til 8 µg/kg/min). Kan økes med 0,2 µg/kg/min hvert 5. minutt til ønsket effekt, se Legemidler - Blandekort, Nitroprussid
• Uregjerlig hypertensjon kan være grunn til operasjon (fjerne ”entry”)

Beta-blokker kontraindisert pga. hjertesvikt

• Nitroglycerininfusjon

Nitroglycerin i.v. og/eller beta-blokkerbehandling er påbegynt før diagnosen stilles

• Vurder å fortsette denne behandlingen. Gi metoprolol 5mg i.v. inntil hjertefrekvens < 60/min, oppnådd BT-mål eller totaldose 15mg. Øk infusjonshastigheten på nitroglycerin v/behov.

Lungestuvning/ødem

• Oftest pga. ischemisk hjertesykdom eller aortainsuffisiens (løsning av aortaklaffen). Behandles på vanlig måte inntil innleggelse OUS.

Pericardblødning

• Behandles med pericardiocentese og drenasje dersom det er tamponade

Intraktable smerter

• Epidural smertebehandling
• Er ofte pga. ischemisk organkomplikasjon og kan være grunn til overflytting til OUS.

Betablokkerbehandling kontraindisert pga. astma

• Verapamil i.v. i gjentatte doser á 5mg, totalt inntil 20mg, hjertefrekvens < 60 eller oppnådd BT-senkning. Fortsett med i.v. infusjon - se Legemiddelhåndboka. Kombinasjon med nitroprussid er ikke nok omtalt. Å kombinere med nitroglyserin er trygt, bruk dette i tillegg ved behov.

Overgang fra i.v. til p.o. behandling

• Kontrollere hyppig at BT ikke stiger for mye

Pasienter med aortadisseksjon skal ha god blodtrykksbehandling livet ut.

Referanser

Norsk elektronisk legehåndbok. Aortadisseksjon [Internett]. [Oppdatert 12.09.2023,

hentet 11.10.2023]. Tilgjengelig fra: https://legehandboka.no/handboken/kliniske-kapitler/hjertekar/tilstander-og-sykdommer/karsykdommer/aortadisseksjon/