Hensikt og omfang

• Forebygge og behandle peritonitt
• Gjelder voksne pasienter

Ansvar/målgruppe

• Behandlende lege
• Sykepleier på sengepost

Generelt

• Spontan bakteriell peritonitt (SBP) er vanlig komplikasjon til cirrhose
• Spontan infeksjon i ascitesvæske uten intraabdominell kirurgisk behandlbar årsak
• Insidens 10-30 % av hospitaliserte cirrhose-pasienter med ascites
• SBP helt asymptomatisk hos 10 %
• 70 % av de som overlever SBP ett år, får residiv innen ett år
• SBP predikerer 50 %, 2 års mortalitet

Symptomer

Magesmerter, feber, encefalopati, diarre, septisk sjokk, oppkast, forverring av leversvikt, perifer leukocytose, endret mental status, hypotensjon og paralytisk ileus.

Handling

Diagnose

• Diagnostisk tapping med dyrkning bedside før antibiotika. (1 dose ab i.v. medfører ingen vekst hos 86 %)
• Granulocytter (PMN) over 250 celler/mm3 (0,25 x109 pr. liter) (Tidligere har 400-500 totalhvite og av og til 500 nøytrofile (PMN) blitt brukt som grense)
• LD ratio ascites/serum mellom 0,4-1
• Glukose vanligvis over 2,8 mmol/l ved SBP
• Albumin Gradient serum-ascites albumin større enn 11 indikerer portal hypertensjon som årsak til ascites

• Jo lavere ascites albuminverdi jo større risk for SBP

• Dyrkning: 20-40 % med SBP vurdert utifra celletall og klinikk har negativ ascitesdyrkning. Disse pasientene har imidlertid samme tegn, symptomer og mortalitet. Således like viktig med behandling. 

• Agens.

• Vanligvis E-coli (inntil 80 %), Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae
• Aerobe gram pos: Streptococcus viridans, Stafylococcus aureus, Enterococcus aecalis
• Anaerobe gir sjelden SBP.

• Ny diagnostisk tapping: behovet er omdiskutert, men vanligvis ikke indisert med mindre vedvarende symptomatisk pasient eller tvil om diagnosen initielt (for eksempel grense celletall med neg dyrkning)
• Skille SBP fra sekundær peritonitt:

• Obs. kirurgisk årsak ved kritisk dårlig pasient
• Manglende effekt av behandling
• Glukoseverdier i ascites under 2,8 (ofte nær 0)
• Kritisk høye celletall
• Oppvekst av mange typer bakterier (inkl. sopp og enterokokker)
• LD ascites/serum ratio over 1

Behandling

• Cefotaxim 2g x 3  i.v. i minst 5 dager
• Ved usikkerhet om sekundær SBP:

• Legge til Flagyl 1,5g x 1

• Hos pasienter uten oppkast, sjokk encefalopati, økt krea eller tidligere quinolonbruk:

• Gi Ciproxin 500mg x 2 i 7 dager (vurdere videre profylakse.)

• Albumin: 1,5g/kg ved diagnose SBP og 1g/kg etter 48 timer. (https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/793/treatment-algorithm)

Forebygging SBP

• Ved GI blødning hos pasienter med cirrhose og ascites:

• Gi Ciproxin 500mg x 2 i 7 dager oralt, sonde eller i.v. eller Ceftriaxone 1g x 1 i 7 dager.

• Hos pasienter med tidligere SBP kan man vurdere langtidsbehandling:

• Ciproxin 500mg x 1.

• Hos pasienter med cirrhotisk ascites kan man vurdere som primærprofylakse:

• Ciproxin 500mg x 1 om ascites alb under (10)15g/l + (krea>=106/urea>=9/s-Na<130 eller Child Pugh>=9 med bilirubin>=51)

Eksterne referanser

Bruce A Runyon, MD. Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Treatment and prophylaxis [internett] [Oppdatert 21.mars 2022; hentet 24.mars 2022] Tilgjengelig fra:

https://www.uptodate.com/contents/spontaneous-bacterial-peritonitis-in-adults-treatment-and-prophylaxis

BMJ BestPractice. Spontaneous bacterial peritonitis. [Oppdatert 5.nov 2021; hentet 11.mars 2022] Tilgjengelig fra:

https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/793/treatment-algorithm