Bestillingsskjema for legemidler til «Medikamentell abort i hjemmet» - Gynekologisk poliklinikk

 

 

Antall pakker som

bestilles fra apotek

Preparat

Signeres

 

(1 pakke

inneholder

4 poser med

ett legemiddel

i hver pose)

 

Antall:………….

Cytotec® 200 microg
6 tabletter

 

4 tabletter settes i skjeden kl 08.30

Etter 3 timer tas 2 tabletter til. Disse legges under tungen eller svelges.

Voltaren® 50 mg
4 tabletter

1-2 tabletter kl 08.30. Etter 3-4 timer tas eventuelt 1-2 tabletter til.

Svelges hele

 

Paralgin forte®

4 tabletter

1-2 tabletter kl 08.30. Etter 3-4 timer tas eventuelt 1-2 tabletter til. Ikke ta mer enn
8 tabletter til sammen av Paralgin forte og Paracet.

Afipran® 10 mg

2 tabletter

MOT KVALME

1 tablett kl. 08:30. Etter 3-4 timer tas eventuelt 1 tablett til ved fortsatt kvalme.

 

 

Dato:………    Sign. spl:…………………………… Sign. Lege/ID-nummer:................................................... Apotek:………...