Antall pakker som bestilles fra apotek | Preparat | Signeres |
(1 pakke inneholder 4 poser med ett legemiddel i hver pose)
Antall:…………. | Cytotec® 200 microg
| 4 tabletter settes i skjeden kl 08.30 Etter 3 timer tas 2 tabletter til. Disse legges under tungen eller svelges. |
Voltaren® 50 mg | 1-2 tabletter kl 08.30. Etter 3-4 timer tas eventuelt 1-2 tabletter til. Svelges hele
| |
Paralgin forte® 4 tabletter | 1-2 tabletter kl 08.30. Etter 3-4 timer tas eventuelt 1-2 tabletter til. Ikke ta mer enn | |
Afipran® 10 mg 2 tabletter | MOT KVALME 1 tablett kl. 08:30. Etter 3-4 timer tas eventuelt 1 tablett til ved fortsatt kvalme. |
Dato:……… Sign. spl:…………………………… Sign. Lege/ID-nummer:................................................... Apotek:………...