NAVN: ___________________________________ FØDSELSNR:________________

Fyll ut skjema så nøyaktig som mulig i 2 døgn. Noter klokkeslettet og urinmengde i (dl) hver gang du tømmer blæren. Bruk gjerne et 5 dl. mål.                                                                                                  Merk av på skjema om du er tørr (T), våt (V) eller om du har hastverk (H) med å nå toalettet. Noter også klokkeslett og drikkemengde i testperioden. En kopp/glass er ca. 1,5dl.