Gradering

Tiltak

Hud

Grad 3: Generalisert erythodermi eller makulære/papulære/ vesikulære forandringer > 30% av kroppsoverflate og moderat påvirkning.

    Pasienten bør legges inn til behandling og utredning og bør ha tilsyn av dermatolog. Hudbiopsi bør vurderes.

    Prednisolon 1‐2 mg/kg med nedtrapping over 4‐6

uker.

Diaré og kolitt

Grad 3: 7 eller flere tarmtømminger per dag.

    Sykehusinnleggelse. Utelukk annen etiologi, sørg for avføringsprøver. Vurder coloskopi.

    Prednisolon 1‐2 mg/kg/dag eller i.v. ekvivalent.

    Dersom ingen respons innen 48 timer, gi infliximab (Remicade®/Remsima®) 5 mg/kg i.v. Behandlingen bør gjentas etter 2 uker i samme dosering. Fortsett prednisolon behandling med nedtrapping over 2‐4 uker.

    Vedolizumab bør gis ved manglende effekt av

infliximab.

Pneumonitt

Grad 2: Symptomer, begrenser fysisk aktivitet. Medisinsk intervensjon nødvendig

    Vurder innleggelse. Steroider anbefales 1‐2 mg/kg/dag evt. i.v ekvivalent behandling.

    Vurder pasienten hver 1‐3 dager. Behandles i nedtrapping til symptomene forsvinner, minimum

4 uker.

Grad 3: Betydelige symptomer, begrenser mulighet for egen omsorg, behov for O2.

    Sykehusinnleggelse. Konferer med lungemedisiner. Vurder bronkoskopi med biopsi.

    Behandle med SoluMedrol i høyere doser, f.eks 2 mg/kg/dag i.v. Pasienten revurderes hver dag.

    Dersom manglende effekt vurder sterkere immunsuppressiv behandling og antibiotika. Prednisolon deretter p.o. 1‐2 mg/kg/dag nedtrappet over 4‐8 uker.

Nefritt

Grad 2: Kreatinin 2‐3 x ULN

    Utelukk andre årsaker til kreatininstigning.

    Pause i immunterapibehandlingen. Vurder nyrebiopsi.

    Prednisolon 1‐2 mg/kg/dag, trappes ned over 4‐6 uker.

Grad 3: Kreatinin > 3 x ULN

    Sykehusinnleggelse. Konferer med nefrolog. Vurder nyrebiopsi.

    Behandle med prednisolon 1‐2mg/kg/dag eller i.v. ekvivalent. Pasienten re‐vurderes hver dag.

    Dersom manglende effekt, vurder sterkere immunsuppressiv behandling. Prednisolon p.o. 1‐

2 mg/kg/dag nedtrappet over 4‐6 uker.

Hepatitt

Grad 3: ASAT/ALAT > 5‐20 x ULN Bilirubin > 3‐10 x ULN

    Sykehusinnleggelse. Vurder leverbiopsi.

    Behandle med Solumedrol 120 mg i.v. x 1 dag en og to. Dersom ingen effekt etter 48 timer øk dosen til 500 mg i.v. x 1 i 1‐3 dager. Vurder å legge til Prograf 1‐2 mg x 2

    Når stabile/synkende prøver; konverter til prednisolon 1‐2mg/kg/dag. Nedtrappes ikke før ved grad 1.

    Dersom manglende effekt start CellCept 1 g x 2 og Prednisolon p.o. 1‐2 mg/kg/dag nedtrappet over 4‐6 uker.

CNS‑ bivirkning

Encehalitt, aseptisk meningitt

    Ved forverring i løpet av 48 timer bør IVIG-infusjon vurderes.

    SoluMedrol bør økes til 500 mg opp til 1000 mg ved manglende effekt.

    Ved ytterligere manglende effekt bør IVIG vurderes.

    Konferer med nevrolog mtp diff diagnostikk.

Tyreoidea

(hyppigst)

Hyppigst Gr. 1‐2: lab. avvik og ev. lette symptomer

Sjeldent: Grad 3: inflammatorisk stort struma, uttalt symptomatisk hypo‐ eller hypertyreose

    Hypertyreose: oftest spontant forbigående over uker. Ved symptomer evt. uselektiv betablokker; ta fritt T3, TRAS og anti‐TPO; kan gå over i hypotyreose

    Hypotyreose:  substitusjonsbehandling

    Inflammatorisk struma: Behandle med

prednisolon 1‐2mg/kg/dag eller i.v. ekvivalent.

Hypofysitt hyppigst etter CTLA‐ 4 rettet behandling med Ipilimumab

Grad 2‐3: Hodepine; Kortikotrop hypofysesvikt med  kortisolmangel Grad 4: «Addison krise»: Symptomatisk kortisolmangel

    Hodepine, Grad 3‐4 (moderat til kraftig hodepine): Glukokortikoider: Prednisolon 50 mg eller 0,5‐2,0 mg/kg/dag; rask nedtrapping

    Invalidiserende hodepine: Dexametason 8 mg x 2

i.v. eller Solu‐Medrol 120 mg i.v. x 1 de første døgn

    De fleste utvikler ACTH svikt og trenger substitusjonsbehandling med kortison; Hvis mulig, ta prøve med kortisol FØR oppstart av steroidbehandling (ev. etterbestill);

    Behandling: Standard: Kortison 25+12,5 mg; ved Grad 4 (dårlig allmenntilstand, infeksjon):

Solu‐Cortef, 100‐250 mg i.v.

ACTH‐kortisol‐svikt forekommer uten hodepine. Ved behandling med Ipilimumab anbefales screening med morgenkortisol ved kontroll, forutsatt at pas. ikke står på glukokortikoidbehandling

Diabetes mellitus

(sjeldent)

Grad 3‐4: Symptomatisk hyperglykemi, Ketoacidose

    Start i.v. insulinbehandling

Primær binyrebark-svikt (sjeldent)

Grad 3‐4: Arteriell hypotensjon, betydelig nedsatt allmenntilstand; «Addison krise»

    Substitusjonsbehandling: Grad 4: i.v. høydosert steroider; Tilpasset substitusjonsbehandling med Kortison; standard 25 + 12,5 mg;

Mineralokortikoid: Florinef 0,05‐0,1 mg.

SI/17.28.03.15-09

Pasientinformasjon - Immunterapi i kreftbehandling