Hensikt og omfang

Sikre god kunnskap til helsepersonell som tar hånd om epiduralanalgesi (EDA) benyttet i sykehus. Dette innkluderer bruk av kontinuerlig infusjon kombinert med pasientkontrollert epidural analgesi (bolus funksjon).

Målgruppe

Gjelder helsepersonell i akutt mottak, intensiv, postoperativt og sengepost

Prosedyren inneholder:

Introduksjon    Indikasjoner   Kontraindikasjoner     Innleggelse     Oppstart og gjennomføring    Barn     Overvåkning og kartlegging    Komplikasjoner    Stell og vedlikehold     Nedtrapping og seponering   Kunnskapsgrunnlag  

Fremgangsmåte

Introduksjon

Epiduralanalgesi (EDA) gir meget effektiv smertelindring for akutte smerter etter kirurgi eller traumer mot bryst, mage, bekken eller underekstremiteter.

EDA har potensiale til å gi god smertelindring, minimale bivirkninger og høy pasienttilfredsstillelse sammenlignet med andre metoder for smertelindring (1).

Imidlertid kan EDA forårsake alvorlige, potensielt livstruende komplikasjoner. Sikker og effektiv behandling med EDA krever derfor hyppig og nøyaktig monitorering av respirasjon, sirkulasjon, smerte og nevrologi (1-3).

Indikasjoner

Pasienter (voksne og barn) som gjennomgår torakotomi, torako-abdominale inngrep, større laparotomier, større ortopediske inngrep, og pasienter med sterke smerter og plagsomme bivirkninger av tradisjonelle analgetika.

Pasienter som har hjerte- og/eller lungesykdom kan ha spesielt god nytte av epidural smertelindring (3,5).

Kontraindikasjoner

Blødningsrisiko

Absolutte kontraindikasjoner:

• Medfødt eller ervervet økt blødningstilstand
• Full antikoagulasjonsbehandling med warfarin, NOAK (NOACs) heparin eller lavmolekylært heparin
• Når tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin gis samtidig med mer enn èn blodplatehemmer (f.eks acetylsalicylsyre, NSAID)
• Tromboseprofylakse med et av de fire non-warfarin preparatene (NOAK = Non-warfarin Oral Anti-Koagulasjon):
• Xarelto® - rivaroksaban, Pradaxa®- dabigatran, Eliquis® - apiksaban, Lixiana® - edoxaban
• De bør seponeres minst 2 døgn før innleggelse av epiduralkateter (> 3 døgn ved nedsatt nyrefunksjon)
• Når Plavix® -klopidogrel /Ticlid®-tiklopidin eller Brilique® - ticagrelol er brukt de siste 5-7 døgn
• Tromboseprofylakse med Arixtra® - fondaparinuks; < 2,5 mg/dag: Det bør gå minst 36 timer før innleggelse eller seponering av epiduralkateter. Ved høyere doser og nedsatt nyrefunksjon må tidsintervallene forlenges ytterligere (72 timer).

Epidural og koagulasjonsstatus

Det er mye vener i epiduralrommet og derfor skal i utgangspunktet ikke epiduralkateter legges (eller fjernes) dersom det foreligger blødningstendens.

• Anbefalte INR og trombocytt verdier:

• INR ≤ 1,2 (comfort; smertelindring) TPK >100 x 109;
• INR < 1,6 (morbidity; reduseres morbiditet) TPK >80 x 109
• INR < 1,8 (mortality; reduseres mortalitet) TPK >50 x 109

• Pågående antikoagulasjonsbehandling med Heparin® (uansett dosering) må seponeres i 4 timer, (antatt normal APTT og TPK) før epidural kateter legges.

Merknad: Husk HIT-II (Heparin Induced Thrombocytopenia) 5 dager etter påbegynt terapi med Heparin®

• Platehemmere er i seg selv en relativ kontraindikasjon

For eksempel:

• ASA som sekundær profylakse bør seponeres 12 timer før innleggelse av epidural kateter, ellers bør ASA seponeres i 3 dager.
• Dipyridamol (Persantin®) kan tas som vanlig.
• Clopidogrel (Plavix®) og Ticlopidin (Ticlid®) skal seponeres i 5 dager før epidural legges. OBS- hvis pasienten tar Clopidogrel eller Ticlopidin og ASA samtidig etter stent innleggelse, bør man ikke seponere platehemmere. Da er CNB kontraindisert.)

• Ved samtidig bruk av to platehemmere bør man nøye vurdere gevinst og risiko ved å legge epidural.
• NSAID skal i utgangspunktet ikke brukes på pasienter med epiduralkateter. Diklofenac, Ibuprofen, Ketoprofen bør seponeres 12 timer, Indomethacin, Ketorolac (Toradol®) 24 timer, Naproxen 48 timer og Piroxicam 2 uker før epiduralkateter legges.

Selektive COX-2 hemmere(Celebra®, Arcoxia®, Dynastat® )har ingen effekt på TPK.

• Warfarin (Marevan®) skal seponeres 1-4 dager, INR avhengig.

Relative kontraindikasjoner:

Antikoagulasjon eller tromboseprofylakse

1. Lavmolekylært heparin (LMWH)

• < 5000 IE Fragmin® - dalteparin eller < 40mg Klexane® - enoksaparin satt subcutant for < 10 timer siden
•  > 5000 IE Fragmin® - dalteparin eller > 40mg Klexane® - enoksaparin satt subcutant for < 24 timer siden

2. Trombolytisk behandling

• < 6 timer etter Actilyse® - alteplase

Dersom epiduralkateteret allerede er lagt og er sterkt indisert (koronarsykdom, hjerte- eller lungesvikt), bør anestesilege og kirurg sammen vurdere om epidural smertebehandling skal fortsette inntil man forbigående kan stanse heparininfusjonen (4 timer) for fjerning av epiduralkateteret. Eventuelt et døgn etter siste LMWH-dose, og 6 timer etter Actilyse® behandling.

Det refereres til sentrale anbefalinger vedrørende regionalanestesi og bruk av warfarin, nye antikoagulantia og blodplatehemmere (Helsedirektoratet og SLV (7), samt europeiske, nordiske og amerikanske retningslinjer (8-11).

Unormal anatomi i ryggvirvelsøylen

Absolutte kontraindikasjoner:

• Uttalt spinal stenose, spina bifida occulta, myelomeningocele
• AV-malformasjon i spinalkanalen

Relative kontraindikasjoner:

• Tidligere rygg-operasjoner, Mb Bechterew.
• Tidligere problemer med epidural eller spinal bedøvelse

Andre forhold

• Lokal infeksjon ved innstikkstedet
• Ustabil nevrologisk sykdom
• Uvillig pasient
• Pasienter som får tung sedasjon
• Systemisk infeksjon/bakteriemi/sepsis (12)

Innleggelse

Epiduralkateter skal som hovedregel legges på våkne pasienter. Det skal være vektige grunner for å legge det på dypt sederte eller pasienter i generell anestesi.

Hos barn kan innleggelse av epiduralkateter tillates under generell anestesi (uten muskellammelse), og da av erfaren anestesilege, eventuelt ultralydveiledet (13).

Etter innleggelse eller manipulasjon av kateteret må det gå 4 - 6 timer før neste dose LMWH sc. (12,13). 

Se film: Innleggelse av epiduralkateter

Se prosedyren Assistere ved innsetting av epidural-/intratekalkateter

Plassering av epiduralkateteret

Multiple costafracturer

Behovet for epidural vurderes i hvert enkelt tilfelle. Ved tendens til respirasjonsvikt /respirasjonsbesvær /sekretstagnasjon, bør thoracal epidural legges. Med en velfungerende epidural kan man unngå respirasjonsvikt og respiratorbehandling.

Hygieniske forhåndsregler

• Epiduralkateter må legges inn ved bruk av aseptisk teknikk, følg Prinsipper for aseptisk teknikk ved ikke-kirurgiske prosedyrer (12).
• Desinfiser innstikk-området med klorhexidin 5mg/ml med sprit (24). La det lufttørke (anbefalt virketid minst 1 minutt) før innstikk. Se også: Desinfeksjon av hud

Fiksering og merking

• La epiduralkateteret ligge i en løkke rundt innstikkstedet, for å hindre drag, og fest det til huden med en steril gjennomsiktig bandasje (f.eks. Tegaderm®).
• Resten av kateteret fikseres opp langs ryggen med tape frem til forsiden av skulder. Vær nøye med å dytte kateteret inn i konektoren, for å hindre frakobling ved utilsiktet drag i kateteret.

Se Epidural-/intratekalkatetre: Hygieniske prinsipper, gjennomføring og behandling

og prosedyren Stell av epidural-/intratekalkateter

Oppstart og gjennomføring

Forordninger

• Anestesilegen har ansvar for forordning av epiduralanalgesi.
• Sykepleier kan klargjøre og starte epiduralanalgesi, samt justere doseringen innen gitte forordninger.
• Pasienten skal ha sikker intravenøs tilgang, så lenge epiduralanalgesi pågår. Epiduralanalgesi gis vanligvis som kontinuerlig infusjon med mulighet for bolus-doser. 

Legemidler for epiduralanalgesi

Epiduralanalgesi består vanligvis av et lokalanestesimiddel i kombinasjon med et opioid. Det anbefales å benytte ferdigproduserte blandinger.

Standard EDA-blanding (Breiviks blanding) er den som brukes mest, og den består av bupivakain 1 mg/ml, fentanyl 2 µg/ml og adrenalin 2 µg/ml. Disse tre medikamentene hemmer smerteimpulsene i ryggmargen via ulike mekanismer. Dette medfører at de forsterker hverandre og man oppnår en supra-additiv effekt (synergisme). Dosen av hvert medikament kan dermed reduseres, noe som medfører at også bivirkningene blir redusert. Adrenalin reduserer i tillegg opptaket av bupivakain og fentanyl til blodbanen, og dermed også bivirkninger som kvalme, sedasjon og kløe ytterligere (22, 26). Samtidig fremmer det den segmentale utbredelsen av epiduralbedøvelsen.

Basisanalgesi

Det anbefales å gi basisanalgesi med paracetamol, dersom dette ikke er kontraindisert.

Overvåkning og kartlegging 

Sykepleier overvåker og dokumenterer virkning og bivirkninger:

• Hver 2. time de 6 første timer etter operasjon /innleggelse av epiduralkateter, deretter hver 4. time første døgn og ved endringer i pasientens kliniske tilstand.
• Observasjoner skal registreres minimum hver 8. time så lenge EDA pågår. Ved stabil smertelindring, kan det deretter gjøres individuelle tilpasninger.

Dokumentasjon gjøres i MetaVision. Et standardisert registreringsskjema benyttes der MetaVision ikke er implementert.

Se prosedyren Evaluering av epidural-/intratekal smertebehandling

Akuttprosedyre: Alle skal kjenne til akuttprosedyre ved utilsiktet effekt av EDA.

Barn

Innleggelse

Epiduralkateter må legges inn av godt trente og erfarne anestesileger (24-26). Kontroll ved hjelp av ultralyd bør utføres hvis mulig (16, 18, 25, 26). Se også kap. Kunnskapsgrunnlag  og Innleggelse hos barn

Dosering av legemidler

- må tilpasses barnets alder og vekt, med klart definert maksimal døgndose. Vær spesielt oppmerksom på risiko for kumulativ toksisk effekt av lokalanestetika hos nyfødte og barn < 5 kg. Standard EDA-blanding kan brukes til barn > 5 kg, men opioider i EDA-blandinger kan gi bivirkninger som kløe og kvalme. I slike tilfeller bytter man til EDA-blanding uten opioid eller behandler symptomatisk. Pga. faren for respirasjons-depresjon bør tilsetning av opioider i medikament-blandingen unngås til de minste barna, dvs. barn < 5kg (27).

Totalmengden lokalanestesi per døgn må aldri overskride 1,7 mg/kg (bupivakain eller ropivakain) (27).

Anbefalt infusjonshastighet

• Barn < 3md: Maksimum infusjonshastighet 0,2mg/kg/time (bupivakain eller ropivakain)
• Barn 3md - 1 år: Maksimum infusjonshastighet 0,3mg/kg/time (bupivakain eller ropivakain)
• Barn > 1 år: Maksimum infusjonshastighet 0,4mg/kg/time (bupivakain eller ropivakain)

Overvåkning og kartlegging

Barn skal overvåkes kontinuerlig i 4 timer etter innleggelse (ved PO/Intermediær avdeling). Deretter anbefales observasjon 1 gang pr time de første 12 timer (27). Metoder for kartlegging og monitorering må tilpasses barnets alder og utviklingsstadium.

Det skal være klare retningslinjer for forordning, overvåkning og for hvem som skal kontaktes ved problemer. Alt utstyr skal være programmert og kontrollert av to personer, da det er større risiko for feil hos nyfødte og små barn, og utfallet kan være fatalt. Helsepersonell som håndterer barn med epidural skal ha grundig opplæring og klare ansvarsområder. De skal kunne håndtere og behandle bivirkninger og eventuelle komplikasjoner (24,26,27).

Barn med epidural krever systematisk oppfølging og dokumentasjon.

Komplikasjoner

Alt helsepersonell skal/må være klar over mulige farer og komplikasjoner ved bruk av EDA (1). Enkelte komplikasjoner kan medføre permanente og alvorlige skader (9,10,12, 13)

NB! Ryggsmerter og lammelse (motorisk blokade) av bena, kan være et tidlig symptom på hematom og abscess!

Viktige kontrollspørsmål for optimal og sikker EDA

• Er pasienten smertefri i ro og har bare lette smerter ved hoste eller bevegelse?
• Kan pasienten bevege beina som før?
• Er pasienten våken eller lar seg lett vekke?

Er svaret ja på disse spørsmålene, betyr det at EDA virker som den skal og at ingen alvorlige bivirkninger eller komplikasjoner er til stede

Ved uforklarlig motorisk blokade: Stopp epiduralinfusjonen og tilkall anestesilege. Dersom pasienten sederes, må motorisk funksjon i ekstremitetene fortsatt vurderes hver 4. time, evt. ved å vekke pasienten.

EDA bør derfor vurderes seponert hos intensivpasienter som må ligge dypt sederet på respirator. Dette vil avhenge av hvor lenge pasienten skal være sedert.

Ved mistanke om alvorlige komplikasjoner pga EDA, skal anestesilege kontaktes. Tilsyn av anestesilege dokumenteres i DIPS. Anestesilege er videre ansvarlig for forsvarlig hyppighet av tilsyn og god dokumentasjon av disse helt til situasjonen er avklart. Når og hvorfor situasjonen er avklart må gå klart frem i dokumentasjonen.

Stell og vedlikehold

Skifte bandasje, filter, infusjonssett, medikamentblanding

Mislykket EDA-effekt skyldes ofte kateterproblemer (12,13,32)

• Kateter innlagt for lavt (lumbalt), med tunge ben og urinretensjon som resultat
• Kateter som er innlagt med for kort lengde epiduralt (<2 cm) vil lett dislokere ut av epiduralrommet så snart pasienten blir mobilisert
• Kateter som er innlagt for langt (>6 cm) vil lett migrere ut til siden, med ensidig effekt som resultat
• Kateter kan allerede initialt være lagt utenfor epiduralrommet
• Dårlig fiksering av kateteret kan føre til dislokasjon

Andre årsaker til tidlig seponering kan være infeksjonsmistanke, behov for antikoagulasjon, dyp sedering av intensivpasienter eller pumpetekniske problemer.

Nedtrapping og seponering

Etter kirurgi i thorax, abdomen eller columna, vil det som regel være behov for epidural smertebehandling i 3-4 dager. Epiduralinfusjon bør derfor ikke reduseres tidligere enn tredje postoperative dag (unntak når epiduralen virker for høyt eller gir motorisk blokade).

Nedtrapping av EDA-infusjonshastigheten  

Det anbefales en gradvis nedtrapping (10,11) for å motvirke evt. opioid abstinenser. Særlig gjelder dette pasienter som har hatt epidural i lengre tid (over 4-5 dager) og/ eller det er snakk om høyere doser opiater. 

Det anbefales at infusjonshastigheten reduseres med 30 % hver 3. time parallelt med opptrapping av perorale smertelindring.

Ved "brå-seponering" av infusjonen under pågående effektiv dose, risikerer pasienten å få sterke smerter, som kan være vanskelig å behandle effektivt.

Vent 3 timer etter at pumpen er stengt før kateteret seponeres. Dersom pasienten ikke blir tilstrekkelig smertlindret med systemiske opioider, kan ny oppstart epidural-behandlingen vurderes. Husk å gi ekstra bolus.

Ved ryggsmerter eller betennelsestegn rundt innstikkstedet, skal pasienten vurderes av anestesilege eller akutt-smerteteam.

Infeksjonsfaren øker over tid og pasienter med behov for epiduralkateter > 5 dager skal vurderes av anestesilege/smerteteam (10,11).

Epiduralanalgesi som brukes standard postoperativt, er lavere doser opiater og lite lokal bedøvelse. Kan stoppes og overlappes med alternativ smertetillende. Tilse pasienten etter 3- 4 timer og evaluer smerter. Hvis betydelig smerte, ny bolus og fortsett epiduralanalgesi ett døgn.

Seponering av epiduralkateteret

Vurder de samme risikofaktorer relatert til antikoagulasjon og tromboseprofylakse som ved innleggelsen av kateteret, se Kontraindikasjoner

Før seponering: Vurder pasientens smerter og planlegg alternativ smertelindring. Dersom pasienten bruker antikoagulasjon, må man vurdere hvilket medikament, dose og tidspunkt for siste dose før seponering. Sjekk blodprøver. Planlegg seponering til tidlig på dagen, slik at tegn og symptomer på komplikasjoner er lett å observere.

• Stopp EDA-infusjonen 3 timer før seponering for å vurdere effekt av smertelindring
• Vent minimum 10 timer ved lavdose og 24 timer ved høydose av lavmolekylært heparin (Fragmin®/Klexane®) før seponering (12,13)
• Ved trombocytter < 100, kontakt anestesilege før seponering (trombocytter tas kun ved indikasjon)

Seponering

• Dersom epiduralkateteret ikke kan trekkes ut uten sterk motstand eller smerter for pasienten, skal prosedyren stanses og anestesilege kontaktes.

• Vær oppmerksom på mulig brudd eller "knuter" på epiduralkateter: Vurder oppfølging med rtg us. og evt. kirurgisk fjerning

Etter seponering:

• Sjekk om kateterspissen er intakt
• Vurder innstikkstedet: blødning, hematom, infeksjon, rødme, væske (puss), smerte og ømhet
• Etter seponering må det gå 4 - 6 timer før neste dose LMWH sc.
• Observer pasienten med tanke på ryggsmerter, parese og nummenhet i beina de påfølgende 24 timer
• Informer pasienten om tegn og symptomer på hematom og infeksjon
• Dersom tegn og symptomer oppstår, må pasienten kontakte sykehus og legges inn øyeblikkelig for vurdering

Se Fjerning av epidural-/intratekalkateter

Se opprinnelig prosedyre og referanser fra OUS; https://ehandboken.oushf.no/document/99886/fields/23

Referanser: