Evnen til å oppfatte og reagere på stimuli

Evnen til å reagere hensiktsmessig ved ubehag som er trykkrelatert.

1p: Totalt redusert

Reagerer ikke på smertestimuli på grunn av redusert bevissthetsnivå eller sedasjon (stønner ikke, avverger ikke), eller har redusert evne til å kjenne smerte over mesteparten av kroppens overflate.

2p: Meget redusert

Reagerer kun på smertestimuli. Kommuni-serer ikke ubehag, unntatt ved stønn eller rastløshet. Eller har redusert evne til å oppfatte sansestimuli med begrenset evnet il å kjenne smerte eller ubehag over halvparten av kroppens overflate.

3p: Noe redusert

Reagerer på verbale stimuli, men klarer ikke alltid å formidle ubehag eller behov for å bli snudd. Eller ha noe redusert even til å oppfatte sansestimuli med begrenset evne til å kjenne smerte eller ubehag i en eller to ekstremiteter.

4p: Ikke redusert

Reager på muntlige beskjeder. Har ingen svikt i sanseapparat med begrensing av evnen til å kjenne eller gi uttrykk for ubehag.

Skår

Fuktighet

I hvor stor grad huden er utsatt for fuktighet.

1p: Fuktig mesteparten av tiden

Huden er fuktig store deler av tiden på grunn av svette, urin, og lignende. Fuktighet kjennes hver gang pasienten skal flyttes eller snus.

2p: Fuktig

Huden er ofte fuktig, men ikke alltid. Sengetøyskift nødvendig minst en gang pr. vakt.

3p: Fuktig av og til

Huden er fuktig av og til sengetøyskift er nødvendig omtrent en gang pr. dag

4p: Sjelden fuktig

Huden er vanligvis tørr, sengetøyet skiftes kun til fastsatte tidspunkter.

Aktivitet

Grad av fysisk aktivitet

1p: Sengeliggende

Er ikke ute av sengen. Eventuelt løftes ut av sengen og løftes tilbake igjen etter meget kort tid.

2p: Stolbundet

Evnen til å gå er svært begrenset eller mangler helt. Kan ikke bære egen kroppsvekt og/eller må ha hjelp til å komme over i stol eller rullestol.

3p: Går av og til

Går av og til i løpet av dagen, men kun korte avstander, med eller uten hjelp. Tilbringer mesteparten av tiden i seng eller stol.

4p: Går ofte

Går utenfor rommet minst to ganger daglig og i rommet minst en gang annen hver time om dagen.

Mobilitet

Evne til å styre kroppen og skifte stilling.

1p: Fullstendig immobil

Gjør ingen endringer i kroppens stilling eller endring av ekstremiteters stilling uten hjelp.

2p: Meget begrenset

Gjør av og til mindre endringer i kroppens eller ekstremitetenes stilling, men er ikke i stand til å gjøre hyggige eller større endringer uten hjelp.

3p: Noe begrenset

Gjør hyppige eller mindre endringer i kroppens eller ekstremitetenes stilling selv.

4p: Ingen

Gjør store og hyppige endringer i stilling uten hjelp

Ernæring

Vanlig mønster for fødeinntak/ernæring

1p: Svært dårlig

Spiser aldri et fullstendig måltid. Spiser sjelden mer enn en tredjedel av maten som tilbys. Spiser to porsjoner eller mindre av proteiner (kjøtt eller melkeprodukter) pr. dag. Tar ikke drikke med ernæringstilskudd. Eller er null pr. os og/eller får kun klar væske eller intravenøst i mer i enn 5 døgn.

2p: Sannsynligvis utilstrekkelig

Spiser sjelden et fullstendig måltid og spiser kun omtrent halvparten av maten som tilbys. Proteininntak omfatter kun tre porsjoner kjøtt eller melkeprodukter pr. dag. Får ernæringstilskudd av og til. Eller får mindre enn optimal mengde flytende kost eller sondeernæring

3p: Tilstrekkelig

Spiser mer enn halvparten av de fleste måltider. Spiser totalt fire porsjoner protein (kjøtt eller melkeprodukter) pr. dag. Avviser av og til et måltid, men tar vanligvis tilskudd hvis tilbudt. Eller får sondeernæring eller total parenteral ernæring som sannsynligvis tilfredsstiller ernæringsbehovet.

4p: Meget bra

Spiser mesteparten av hvert måltid. Avviser aldri et måltid. Spiser vanligvis fire eller flere porsjoner med kjøtt og melke-produkter. Spiser av og til mellom mål-tidene. Har ikke behov for ernæringstilskudd.

Friksjon og skyveeffekt

1: Problem

Trenger moderat til maksimal hjelp ved forflytning. Løfting uten gnidning mot sengetøy er ikke mulig. Glir ofte ned i sengen eller stolen. Trenger hyppig stillingsendring med maksimal assistanse. Muskelspasmer, kontrakturer eller agitasjon medfører friksjon nesten hele tiden.

2: Potensielt problem

Er svak og skral eller trenger noe hjelp til å bevege seg. Under forflytning glir huden til en viss grad mot laken, stol eller hjelpemidler. Opprettholder bra stilling i stol eller seng mesteparten av tiden, men glir ned av og til.

3: Ikke noe øyensynlig problem

Forflytter seg i seng og stol uten hjelp og har tilstekkelig muskelstyrke til å løfte seg selv helt fra underlaget ved forflytning. Opprettholder god stilling i seng eller stol til enhvert tid.