Grunnlag for bruk av skjema, se Triage - Ansvar og gjennomføring, akuttmottak

Pasientopplysninger

Pasient ID-kontroll

Her skal pasientens ID skrives eller klistres med etikett. Klistre etikett på alle 3 sidene. Pasientens identitet skal sikres i samsvar med prosedyre ID-merking - Korrekt identifikasjon av pasienter

Kontaktårsak/innleggelsesdiagnose

Problemstilling/symptomer. Unngå å skrive diagnoser da det er symptomene det jobbes ut i fra.

Smitterisiko

Kryss av for aktuelle eller skriv i fritekst

Diabetes

Kryss av for aktuelle

Cave

Et medikament som kroppen reagerer uhensiktsmessig på. Der det ikke er noen cave-opplysninger, skriver man – (minus). (Det skal ikke stå u.a.)
Det er ikke cave ved løs mave ved bruk av penicillin eller antibiotika
Det er ikke cave å bli trøtt av Paralgin Forte

Kjernejournal vurdert

Der kjernejournalikonet er rødt, skal journalen sjekkes for innhold av betydning. Gi beskjed til lege dersom det framkommer nye opplysninger. Ikke aktivt ikon = Ikke aktuelt, se DIPS - Kjernejournal, brukerveiledning (ARKIVERT) og DIPS - Prosedyre for Kjernejournal (ARKIVERT)

Høyde/vekt

Målt eller egenoppgitte tallverdier

Ankomst dato/år

Dagens dato og årstall

Kl

Klokkeslettet er tidspunktet pasienten ankommer akuttmottaket (kan variere med tidspunktet sykepleier tar imot pasienten)

Triage spl

B-identitet eller fullt navn

Inn Kl

Tidspunktet for når pasienten først blir tilsett av sykepleier (når gjennomføring av triage starter)

Innleggende instans

AMK, direkte oppmøte/åpen retur, fastlege eller legevakt

Fastlege

Sjekk om det ligger korrekt fastlege i F5-bildet, se DIPS - Registrere ny pasient  ved behov for endring av fastlege

Pårørende (navn): tlf:

Før på navn og nummer på pårørende, samt hvilken relasjon de har til pasienten. Dette feltet er backup i de tilfellene DIPS ikke er tilgjengelig. Husk å registrere pasientens pårørende også i F5-bildet i DIPS, se Pårørende - Varsling og informasjon.

Varslet

Kryss av for om den oppgitte pårørende er varslet eller ikke. Det skal begrunnes dersom ikke pårørende er varslet.

Ansvar for barn under 18 år

Kartlegg om pasienten har ansvar for barn under 18 år, og om de er ivaretatt. Strakstiltak må iverksettes dersom mindreårige ikke er forsvarlig ivaretatt på innleggelsestidspunktet (familie/politi/barnevern) se Barn som pårørende - Kartlegging.

Triage

Prehospital triage

Før over triage fra ambulansejournal, ESS, blodsukker og klokkeslett. 

Dersom en bruker vitale parametere (heretter VP) fra ambulansen, må det krysses av for «Ja» i feltet «VP nedenfor fra ambulanse».

Vitale parametere kan i disse tilfellene ikke være eldre enn 15 min. og ikke høyere triage enn grønn og gul. Tilstreb å ta egne målinger.

A, B, C, D & E

Fyll inn VP og kryss av i riktig rubrikk

ESS

Finn riktig ESS-kode basert på pasientens symptomer, og kryss av i tilhørende rute

qSOFA

Pasienter med infeksjon og mistanke om sepsis skal ha en høy triage. De kan falle utenfor på både VP og ESS, og må derfor sikres med qSOFA-score. Scoringsverktøyet finnes på baksiden av skjemaet.

In-hospital triage

Den avkryssingen som gir høyest prioritet av VP/ESS tilsier pasientens triagefarge. Kryss av for riktig triagefarge. Klokkeslett er det tidspunktet triagen er satt (VIKTIG). Dette klokkeslettet angir når «tid til doktor» begynner å løpe.

Retriage

Felt for reevaluering av triage. Den som har utført retriage/reevaluering fyller inn farge, klokkeslett og signatur

Behandlingsansvarlig/mottakende lege

Skriver på sitt eget navn og tidspunkt for når den tilser pasienten

Prejournal

Legens plass til å fylle inn prejournal.

Signaturlinje

Pasientansvarlig sykepleier i mottak

Den sykepleier som er ansvarlig for pasienten signerer seg inn med signatur, tlf. som den kan nås på, og klokkeslett for når den tar imot pasienten. Det er ofte samme sykepleier som utfører triage, men kan også være en annen sykepleier.

Overtatt av sykepleier i mottak

Dersom en annen sykepleier overtar ansvaret for pasienten, f.eks. ved vaktskifte, skal den signere her.

Observasjoner, tiltak og behandling

Klokkeslett

Angir klokkeslettet for når målinger er tatt. Del fortrinnsvis inn rutearket i passende tidsintervall (eks. hvert 5.min/15. min/hver halvtime/time).

Fyll inn aktuelle verdier under riktig klokkeslett. Overfør alltid første målinger fra side 1 som utgangspunkt. Bruk evt. huskelister som finnes på baksiden av skjema.

Medikamenter og IV-behandlinger

Før opp medikamenter pasienten har fått og merk av under riktig klokkeslett. Medikamenter og væske må i tillegg føres på Legemiddelliste A, se Legemidler - Legemiddelliste, brukerveiledning - Til bruk ved nedetid av MetaVision. Dersom man setter i gang IV/O2-behandling, føres dette på angitte linjer med starttidspunkt og fortsettelseslinje bortover i kurven.

Sum til kurve

Summer sammen det som totalt er gitt i mottak. Den totale summen føres over på legemiddelkurven. Spesifiser at dette er total gitt dose.

Undersøkelser/prøver/andre tiltak

Kryss av for det som er utført

Meldt til sengepost

Før opp hvilken sengepost pasienten skal til og når den er meldt til sengeposten

Sykepleierdokumentasjon

Habituell tilstand

Beskriv pasientens normale funksjonsnivå. Eks. Selvhjulpen. Boforhold. Klarer normalt å gå en etasje i trapp. Bruker pasienten hjelpemidler? Har den hjemmesykepleie (hva får den hjelp med)? Ikke skriv «hjemmespl. x 3». Pasientens kognitive funksjon? Utfordringer med kommunikasjon? Beskriv pasienten slik at den som overtar kan danne seg et godt bilde av hva pasienten trenger hjelp med (egenomsorgsbehov), og slik at en kan danne seg et bilde av hvilket funksjonsnivå det er realistisk å rehabilitere pasienten til.

Aktuelt, vurdering, tiltak

Dette er sykepleiers innkomstnotat. Få frem hvorfor pasienten kommer til sykehus og hvordan situasjonen er nå i korte trekk. Forhold av betydning for sykepleien og informasjon som har kommet sykepleier i akuttmottaket for øre i mottakssituasjonen, nedtegnes her. Ofte er pårørende med i den initiale fasen og kommer med viktig og nyttig informasjon til behandlingskjeden. Der tiltak og effekt ikke kommer fram av kurvefeltet i «Observasjoner, tiltak og behandling» må det skrives her. Skriv ned ev. «avvik» som skjer pga. dårlig tid eller andre omstendigheter i mottak. Har pasienten spesielle verdigjenstander/hjelpemidler med seg, så beskriv det her og hvor dette evt. er plassert.

Legedokumentasjon

Arbeidshypotese

Legens hypotese om hva den tror feiler pasienten i det pasienten forlater akuttmottaket. Gjerne flere arbeidshypoteser.

Supplerende undersøkelser/plan

Skal pasienten undersøkes mer? Rtg., prøver m.m. Hva er planen?

Observasjoner/ordinasjoner til post

Hva skal observeres videre? Det holder ikke kun å skrive «observasjon». Hva som skal observeres og tiltak på post, må spesifiseres. Eks. skal pasienten følge standard prosedyre for NEWS2 og klinisk respons på sengepost eller ikke? Bruk av NEWS2 på sengepost må også sees i forhold til angitte akseptable VP da dette vil kunne påvirke overvåknings-frekvens og respons på målinger.

Akseptable VP

Kan man akseptere VP utenfor normalområdet, så kan det fylles inn. Eks: hos en pasient med KOLS kan en akseptere SpO2 til minimum 88 % dersom pasienten har CO2 retensjon.  

Signaturlinje

Status ut sign

Feltet viser til B-identitet/signatur til den som har tatt de siste målingene før pasienten forlater akuttmottaket

Ut av akuttmottaket kl

Tidspunkt for når pasienten forlater akuttmottaket

Til avd

 Den avdeling pasienten overføres til

Via

Dersom pasienten har et annet oppholdssted eks. røntgen før den kommer til avdeling

Kjørt av

Kryss for aktuelt

Overtatt pasientansvar (signatur)

Signaturen til den sykepleieren som overtar pasienten, eks på sengeposten

Referanser