Hensikt og omfang

At henvisning til rehabilitering skjer på rett nivå og til rett instans.

At samarbeid med rehabiliteringsinstitusjoner og kommunen igangsettes på et tidlig tidspunkt.

Ansvar/målgruppe

Alle fagpersoner som kommer i kontakt med pasienter som har et behov for rehabilitering.

Handling

• Personer som har eller står i fare for begrensinger i sin fysiske, psykiske, kognitive eller sosiale funksjonsevne kan ha behov for rehabilitering. Behovet for rehabilitering skal vurderes og meldes videre til aktuell aktør jf. § 12 i Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. 

• Rehabiliteringen kan skje i kommunehelsetjenesten eller i spesialisthelsetjenesten basert på pasientens behov og problemstilling. I følge Nasjonal veileder for habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator skal
  • Kommunene: Gi tilbud til pasienter med kroniske sykdommer og tilstander innen de store diagnosegruppen. Dette gjelder spesielt i tilfeller hvor det er behov for kompetanse knyttet til muligheter og begrensninger i nærmiljø, behov for langvarig og koordinert oppfølging og behov for tverrsektoriell samhandling oppfølging
  • Spesialisthelsetjenesten: Sørge for rehabilitering av særlig kompleks art, i akutte faser og ved betydelig endringer i funksjonsnivå. Dette gjelder spesielt i tilfeller hvor det er behov for spesialisert kompetanse, behov for kompleksitet eller behov for intensitet.

• Mange pasienter vil ha behov for oppfølging / rehabilitering i sin hjemkommune. Ta kontakt med Koordinerende enhet i kommunen (Habilitering / rehabilitering - Oversikt over koordinerende enheter (KE) i kommunene tilhørende SI) og henvis etter gjeldende rutiner.

• Ved behov for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten, undersøk først om det finnes adekvate tilbud internt i SI.

• Rehabilitering i Sykehuset Innlandet foregår i Avdelingen Fysikalsk medisin og rehabilitering i Divisjon Habilitering og Rehabilitering og har følgende seksjoner:
  • Ottestad
    • Rehabilitering
    • Fysikalsk medisinsk poliklinikk
  • Solås, rehabilitering (Gjøvik)
  • Granheim, lungerehabilitering (Follebu)

• Følgende rehabiliteringstilbud gis internt i Sykehuset Innlandet HF, inneliggende, poliklinisk og/eller ambulant:

• Henvisningen sendes på vanlig måte til aktuell seksjon i Sykehuset Innlandet.

• Henvisningene vurderes ut fra følgende inntakskriterier:
  • Hjerneslag og ervervet hjerneskade: se Inntakskriterier rehabilitering - Hjerneslag og ervervet hjerneskade, AFMR
  • Lungesykdommer: se Lungerehabilitering - Retningslinjer for pasientinntak, AFMR Granheim
  • Amputasjon, komplekse nevrologiske lidelser, funksjonelle bevegelsesforstyrrelser og multitraume: se Inntakskriterier rehabilitering - Andre pasienter enn hjerneslag/hjerneskade, AFMR

• Det finnes diagnosegrupper / områder hvor Sykehuset Innlandet internt ikke tilbyr rehabilitering. Oversikt over tilbudene fins på HelseNorge og på nettsidene til SI og Helse Sør-Øst.

• Regional koordinerende enhet (RKE) har også oversikt over alle rehabiliteringstilbud i HSØ: Regional koordinerende enhet - Rehabiliteringstilbud HSØ

• Ved behov for privat rehabilitering; ta kontakt med aktuelt rehabiliteringssenter og henvis for videre rehabilitering.

• Følgende punkter kan være aktuelle ved henvisning til rehabilitering både internt i SI og ovenfor private institusjoner: se Rehabilitering - Sjekkliste ved henvisning til rehabilitering

• Det skal også vurderes behov for Individuell plan (IP) og koordinator.
  • Individuell plan: se Individuell plan
  • Samhandlingsrutine, bruk av individuell plan: se Samhandlingsrutine - Rutine for bruk av Individuell plan

• DIPS, Individuell plan: se DIPS - Individuell plan
• Koordinator i spesialisthelsetjenesten: Koordinerende enhet - Pasienter med behov for komplekse/langvarige/koordinerte tjenester

Referanser

  Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering

  Regional koordinerende enhet - Rehabiliteringstilbud HSØ