Diagnose og beskrivelse av plagenes betydning for daglig funksjon knyttet til arbeid, utdanning og fritid (fysisk, psykisk og sosialt)

Andre forhold som kan påvirke rehabiliteringsevnen (komorbiditet, inkludert psykiske lidelser og rusmiddelproblemer)

Oppdatert oversikt over legemidler i bruk vedlegges

Opplysninger om trygd- og arbeidsstatus

Vurder hvorvidt pasienten har behov for tolk

Hvis aktuelt, gi opplysninger om smittestatus som krever isolasjon på sykehus (f.eks. MRSA, ESBL)

Angi problemstillingen med bakgrunn for henvisningen så konkret som mulig. Hva er pasientens konkrete mål/motivasjon for rehabiliteringen? Opptrening/rehabilitering er for uspesifikt.

Hvilke tiltak er prøvd ut lokalt i 1. linjetjenesten;

• Hvilken effekt hadde tiltakene?

• Hvilken egenaktivitet/egentrening gjør pasienten i det daglige?

Har pasienten en individuell plan?

Er pasienten vurdert av spesialist? I så fall vedlegges epikrise.

Har pasienten tidligere mottatt rehabiliteringsopphold/poliklinikk/dagtilbud i spesialisthelsetjenestene for samme tilstand/diagnose?

Dersom ja, hvilke tilbud?

Hva har lokale oppfølgingsopplegg bestått av i etterkant av rehabiliteringsoppholdet?

Hva har tilkommet av nytt funksjonstap?

Henvisningen har ikke et klart formulert mål/hensikt med oppholdet og beskrivelse av hvordan plagene påvirker daglig funksjon

Pasienten henvises for rekonvalesens

Pasienten har hatt gjentatte opphold tidligere og det fremkommer ikke ny problematikk/forverring i tilstand/funksjon

Hoveddiagnose er en psykisk lidelse/rus

Oppfølging og tiltak i kommunen er ikke beskrevet

SI/17.11-01

Rehabilitering - Avklaring og henvisning

 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator