I forbindelse med pågående infertilitetsutredning godtar jeg at mitt navn og mitt personnummer registreres i min partners pasientjournal.
Dette for å sikre at nødvendige medisinske opplysninger kan innhentes og videreformidles ved henvisning til videre utredning/IVF behandling.
Signatur partner | Personnummer | Dato og sted |
|
|
|
Signatur kvinne | Personnummer | Dato og sted |
|
|
|
(Skjema scannes inn i partnerens og kvinnens journal)
|