Hensikt og omfang

Sørge for at behandling iverksettes så raskt som mulig ved dokumentert infeksjon hos pasienter som er sterkt immunkompromittert etter gjennomgått cytostatikabehandling/gjennomgått kondisjonering og/eller autolog og allogen stamcelletransplantasjon

Ansvar/målgruppe

Helsepersonell

Handling

Bakteriell infeksjon

Ved dokumentert bakteriell infeksjon ved dyrkning:

• Ordiner behandling i henhold til resistensbestemmelse
• Dersom det påvises grampositiv mikrobe hos nøytropen pasient, skal den empiriske behandlingen mot gram negativ mikrobe fortsette og vice versa

Lege - ved dokumentert bakteriell infeksjon ved dyrkning

Dersom bruk av vankomycin

• Obs! husk metningsdose ved vankomycin (første dose 25-30 mg/kg i.v., deretter

20 mg /kg x 2 (kreatinin clearance >50 ml/min) og 15 mg/kg x 2 (kreatinin        clearance 30-50 ml/min) og 15 mg/kg x 1 ( kreatininclerance < 30 ml/min )

• Vankomycin skal ikke gis om pasienten har nyresvikt, er eldre eller får andre nefrotoksiske medikamenter
• Rekvirer aktuelle serumkonsentrasjonsmålinger i DIPS og justerer doseringen i pasientkurven etter serumkonsentrasjon
• Rekvirer 0-prøve rett før 4. eller 5. dose, videre 1-2 ganger i uken eller etter doseendring (etter 3-4 doser)
• NB: maks døgndose er 4 g på grunn av toksisitet. Dersom man ikke oppnår adekvate konsentrasjoner bør man velge et annet middel.

Alternativ til vankomycin

(ved kontraindikasjoner eller ikke adekvate konsentrasjoner) er linezolid eller tidezolid

Dersom bruk av gentamicin

• Gentamicin doseres 7 mg/kg x 1 i.v., se fullstendig beskrivelse i Empirisk antibakteriell og antifugal behandling ved nøytropen feber
• Gentamicin skal ikke gis til pasienter som gjennomgår HMAS for myelomatose eller diffus systemisk sklerose, har kjent nyresvikt, får andre nefrotoksiske medikamenter eller er eldre
• Rekvirerer aktuelle serumkonsentrasjonsmålinger i DIPS og justerer doseringen i pasientkurven etter serumkonsentrasjon
• 8-timers prøve (fra oppstart av infusjon) tas etter første dose, og videre til tiltrekkelig konsentrasjon er oppnådd
• 0-prøve rett før 2. dose. Videre tas 0-prøve 2-3 ganger i uka eller etter doseendring

Dersom bruk av meropenem

Ved bytte av antibiotika hos klinisk dårlig pasient:

 Meropenem iv 1 g x 1 som ladningsdose etter fulgt av

Meropenem iv 2g x 3

Ladningsdosen gis over 30 min, neste dose starter umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer (hver 8.time).

Fortynnes med NaCl 9 mg/ml på grunn av holdbarhet.

Ved bytte av antibiotika hos stabil pasient:

 Meropenem iv 1 g x 3,hver dose gis over 3 timer.

Vær oppmerksom på oto- og nefrotoksiske bivirkninger ved behandling med vankomycin og aminoglykosid og vurderer indikasjonsstillingen fortløpende

konferer infeksjonsmedisiner

ordiner måling av serumkreatinin, karbamid og eventuelt cystatin minst 3 ganger pr uke

Antibakterielle midler, seponering av behandling

• Ved verifisert bakteriemi opprettholdes optimal antibiotikabehandling i minst 7 døgn
• Ved dokumentert bakteriemi med mikrobe med kjent følsomhet bør bred empirisk dekning beholdes i minst 48 timer og revurderes daglig - se Empirisk antibakteriell og antifugal behandling ved nøytropen feber

Soppinfeksjon

Antifungale midler, oppstart av behandling

• Ved dokumentert soppinfeksjon bør infeksjonsmedisiner konfereres

Ved dokumentert invasiv Candida-infeksjon

• Til pasienter som står på profylakse; erstatter primærprofylaksen (flukonazol eller posakonazol) med intravenøs *echinokandin. Overgang til peroral behandling etter resistensforhold (ev. p.o. vorikonazol).

Ved dokumentert Aspergillus-infeksjon

• Ordiner isavukonazol 200 mg x 2 i.v. første to døgn, deretter 200 mg x 1 (vurder å kontrollere serumkonsentrasjon)
• Alternativt ordineres vorikonazol 6 mg/kg x 2 i.v. første døgn, deretter 4 mg/kg x 2, senere eventuelt p.o. vorikonazol 200 mg x 2 når pasienten er stabil
• Serumkonsentrasjon av vorikonazol (0-prøve) tas etter 5 dagers behandling. 0-prøve skal ligge mellom 1- 5 mg/L.

• rekvirer aktuelle serumkonsentrasjonsmålinger i DIPS
• juster doseringen etter serumkonsentrasjon

• Vær oppmerksom på interaksjoner mellom azoler (vorikonazol eller isavukonazol) og kalsineurinhemmere, vinkrinstin og sirolimus
• Behandlingslengde er minst en måned og helst med regress av funn før det eventuelt startes opp ny

• kjemoterapi eller kondisjonering før allogen stamcelletransplantasjon

Ved dokumentert Mucor-infeksjon

• Ordiner liposomalt amfotericin B 5-10 mg/kg x 1 i.v., alternativt isavukonazol 200 mg x 3 i.v. første to døgn, deretter 200 mg x 1
• Kontakt kirurg og infeksjonsmedisiner snarest

Referanser

Felleskatalogen 2020. AmBisome liposomal. [hentet 2021-03-01]. Tilgjengelig fra: https://www.felleskatalogen.no/medisin/ambisome-liposomal-gilead-545993?markering=1

Oslo Universitetssykehus, Ehåndboken.  Behandling av dokumentert infeksjon. [hentet 2021-03-01]. Tilgjengelig fra: https://ehandboken.ous-hf.no/document/1716

Oslo Universitetssykehus, Ehåndboken. Empirisk antibakteriell og antifungal behandling ved nøytropen feber . Tilgjengelig fra:    https://ehandboken.ous-hf.no/document/1713