Hensikt og omfang

Sikre forsvarlig og hensiktsmessig behandling og oppfølging i aplasifasen etter HMAS (høydosebehandling med autolog stamcellestøtte).

Den akutte betennelsesprosessen er sterkt redusert/eventuelt mangler, slik at de klassiske infeksjonstegnene uteblir (som f.eks puss, rødme, varme, hevelse).

Feber og/eller redusert allmenntilstand kan være det eneste tegn på infeksjon.

Ansvar/målgruppe

Helsepersonell.

Handling

Sykepleie ved akutte situasjoner

• Sjekk de vitale funksjoner:
  • Mental status, BT, puls, oksygenmetning, respirasjonsfrekvens og rektal temperatur.
  • Er pasienten kvalm?
  • Har pasienten smerter?
  • Hvis frostanfall eller mistanke om sepsis: Bestill blodkultur og blodprøver.
  • Hvis mistanke om sepsis eller ved lavt BT: Heng opp væske intravenøst.
• Observer væskebalansen.
• Kontakt vakthavende LIS 2 for tilsyn og eventuelle tiltak.
• Ha lav terskel for å tilkalle MAT team.

Sykepleie ved ankomst post

• Alle vitale funksjoner sjekkes/måles:
  • Mental status
  • NEWS2 - Ansvar og gjennomføring
  • Rektal temperatur
  • Vekt
• Vitalia dokumenteres i MetaVison.
• Kontrollere at blodprøver er bestilt (egen HMAS profil), og kontrollere blodprøvesvar.
• Pasienten kan ved behov få perifert venekateter i tillegg til sitt sentrale venekateter.
• Hvis pasienten er neutropen skal det settes i gang egne tiltak med beskyttende isolasjon, se Infeksjonsutsatt pasient - forholdsregler (blått regime)

• Kontrollere at behandlingen er rekvirert og startet (væske og eventuelt antibiotika intravenøst)
• Sjekke at pasientrommet inneholder alt nødvendige utstyr.
• Sjekk at det er registrert i kritisk info om pasienten skal ha bestrålte blodprodukter.

Daglig sykepleierutine

• Observere og dokumentere vitale funksjoner som allmenntilstand, BT, puls, respirasjonsfrekvens, rektal temp, vekt, O2-metning og eventuelt kvalme/oppkast og antall tømninger/diare
• NEWS føres i metavison
• Vurdere allmenntilstand, BT, puls, respirasjonsfrekvens, O2- metning, rektal temperatur, eventuelt oppkast/diare.  Lege er ansvarlig for å bestemme hyppighet av målinger daglig.
• Daglig veie pasienten (på samme vekt til ca samme tid)
• Føre væskeregnskap i metavision hver dag.
• Ved behov telle antall oppkast og diareer i Metavision
• Ta blodprøve rekvirert av lege.
• Følge opp blodprøvesvar med tanke på transfusjon av blodprodukter i samarbeid med lege
• Håndtere sentralt venekateter etter prosedyrer:
  • Sentralt venekateter (SVK): stell av innstikksted
  • Sentralt venekateter (SVK): skylling
• Legge til rette for at pasienten har god personlig hygiene ettersom de oftest smittes av sine egne bakterier
• Varsle vakthavende LIS 2 ved temperaturstigning/mistanke om infeksjon eller ved endring i pasientens allmenntilstand.
• Kontakte vakthavende LIS 2 ved akuttsituasjoner (evt MAT)

Referanser

1. OUS,dokument-id 1049:HMAS-oppfølging av pasient etter HMAS
2. Recommendations of CDC,the Infectious Disease Society of Hematopoietic Stem Cell Transplantation
3. Zitella,J.L,et al(2006)putting evidence into practise:Prevention of infection.Clinical Journal of Oncology Nursing.Vol.10,No 6(Dec.)739-750.
4. Mank,A og van der Lelie,H.(2003).Is there still a indication for nursing patients with prolonged neutropenia in protective isolation?European Journal of Oncology Nursing.7(1).17-23.
5. Nasjonalt folkehelseinstitutt(2004).Isoleringsveilederen. Bruk av isolering av pasienter for å bygge smittespredning i helseinstitusjoner. Smittevern 9:2004,Oslo,Sosial-og helsedepartemenet.