Hensikt og omfang

• Å kunne gi best mulig lindring av plagsomme symptomer ved livets slutt, uavhengig av diagnose
• At Morfin, Haldol, Midazolam (Dormicum) og Robinul (glykopyrrolat), de 4 viktigste medikamenter i livets sluttfase, til enhver tid er tilgjengelig på medisinrom 
• At de ovenfor nevnte medikamentene ordineres til den enkelte pasient, for subcutan bruk, når han/hun slutter å spise, drikke og ta medisiner per oralt. Ved hjelp av disse fire medikamentene kan de fleste symptomer som oppstår i livets sluttfase lindres.

Ansvar/målgruppe

Målgruppen er alt helsepersonell som behandler, pleier og har omsorg for døende pasienter innlagt i sykehus.

Handling

De 4 viktigste medikamenter for lindring i livets sluttfase
 

Forordning av medikamentene

Lege ordinerer alle medikamentene: Morfin, Haldol, Midazolam (Dormicum) og Robinul. I tabellen over vises doseringsforslag. Midazolam og Robinul brukes her utenfor godkjent indikasjonsområde og lege må dokumentere i journal når medikamentene brukes. Det er utarbeidet flytskjemaer som bygger på fyldig dokumentasjon over bruk og effekt av disse medikamentene hos døende.
Det anbefales ikke å blande flere enn to til tre legemidler i samme sprøyte ved kontinuerlig subcutan infusjon. Ved bruk av Haldol i sammen med Morfin, anbefales Morfin uten konserveringsmiddel på grunn av fare for utfellinger. Administrasjon av medikamentene baseres på subcutan infusjon via Butterfly eller Sub-q nål. Nødvendig utstyr for å kunne administrere medikamentene må finnes på post/ avdelinger.

Alle medisinene skal forordnes som eventuell medisin i pasientens kurve. Ved utreise skal medisinene føres opp i epikrisen.
 

Ved SIHF Hamar / Elverum - bruk skjema: Palliasjon - Medikamentell behandling i palliativ fase, Elverum-Hamar
 

Konvertering når pasienten står på opioider fra tidligere

Følg Behandlingsalgoritme smerter med konverteringstabell for opioider

Vurderinger før bruk av ”de 4 medikamentene”

For å kunne ivareta behovene til den døende pasienten, er det viktig å diagnostisere at døden er nært forestående. Reversibel årsak utelukkes.

Når døden nærmer seg, ser en ofte endringer hos pasienten.

Resepter

Det er laget en fellesmal i reseptsystemet i DIPS som heter:

«medikamentell behandling i terminalfasen».

For å finne denne haker legen av på «malnavn» og søker på «medikamentell behandling

 i terminalfasen».

Smertestillende - (inkl.morfinpreparater ), avførende -, stoppende -, kvalmereduserende -, beroligende -, søvnfremkallende medikamenter og smerteblandinger (se refusjonslisten) - forskrives på blåresept § 2, refusjonskode -90.

Full refusjon, - ingen egenandel. Skriv på A-resepten ”§2-90”. Blåreseptblankett er da ikke nødvendig. Dette punktet gjelder alle pasienter i livets sluttfase, ikke bare kreftpasienter.

Tegn på at pasienten er døende: 

• Økende søvnbehov, tiltagende fysisk svekkelse, økende behov for sengeleie
• Avtagende interesse for omgivelsene, mindre respons til de nærmeste 
• Svekket orienteringsevne, ofte periodevis forvirring 
• Tiltagende redusert interesse for mat og drikke. Problemer med å ta tabletter.

Informasjon om at pasienten er døende, må formidles på en hensynsfull måte.

Helsepersonell skal sørge for at pasienter gis mulighet til å tilkjennegi sine ønsker og verdier

rundt livets avslutning.

Se "Beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende". Å invitere til en planlagt/forberedende samtale gjør det enklere for pårørende og personalet å legge til rette for en verdig død i samsvar med pasientens ønsker. Spørsmål som bør samtales om:

   Er pasienten inneforstått med sin situasjon? 

   Er nære pårørende informert og inneforstått med situasjonen? 

   Er det gitt anledning til å samtale med sykehusprest eller annen åndelig leder?

Ved akutte symptomatiske endringer ved livets slutt ligger utfordringene i å være forberedt, og ha en plan for mulige tiltak.

Observasjon, evaluering og oppfølging

-av pasienten og de tiltak som gjøres, er avgjørende for god lindrende behandling og en verdig

 død.

Avslutt tiltak som ikke bidrar til lindring

Still spørsmålet:

Hva gir god lindring for denne pasienten?

Eksempler på spørsmål som kan stilles:

Får pasienten livsforlengende behandling? Eks: Væske, O2, Antibiotika 

Hvis ja:

          Er det drøftet om det skal avsluttes? 

          Er den behandlingen som gis symptomlindrende?

          Er det medikamenter som kan seponeres?

Flytskjemaer

Behandling av smerter med konverteringstabell for opioider 

Behandling av kvalme - oppkast

Behandling av dyspne

Behandling av surkling i øvre luftveier

Behandling av terminal uro og angst

Denne prosedyren er basert på "Retningslinjer for bruk av Medikamentskrin"

Referanser

Litteraturliste

1. Flytskjemaene er kunnskaps‐ og erfaringsbaserte. De er hentet fra Twycross and Wilcock, Palliative Care Formulary, 5th edition, 2014 (PCF5)

Unntak fra referansen ‐ Glykopyrron. Vår anbefaling ved bruk av Glykopyrron «loading dose» er 400 mikrogram. Det er erfaringsmessig en trygg oppstartdose (PCF5 oppgir 200 mikrogram). Unntak fra referansen ‐ Midazolam. Vår anbefaling om bruk av Midazolam er inntil hvert 30. min. Det er erfaringsmessig en trygg dosering ved uro eller angst i den siste livsfasen (PCF5 oppgir 1 time som doseringsintervall ved sc applikasjon og 10‐15 min ved iv applikasjon). Oppgitt maksdose for Haloperidol ‐ 10 mg. Dosen er erfaringsbasert, en balanse mellom virkning og bivirkning (PCF5 oppgir 5 mg og Felleskatalogen 20 mg).

2. Informasjon om legemidler i blanding, Kompetansesenteret lindrende behandling, Helse Vest
3. Legemiddelhåndboken; Behandling av andre symptomer enn smerter, kapittel T21.1.2.10
4. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen 
5. Symptomlindring hos døende 
6. Beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende
7. Four Essential Drugs needed for Quality Care of the Dying: A Delphi‐Syudy Based International Expert Consensus opinion. Journal of Palliative Medisin Volum 16, 2013.