Fullmakt/Søknad om gravferdsstøtte

Kremasjon og urnenedsettelse:

     Jeg/vi ønsker kremasjon og urnen satt ned i anonym urnegrav (minnelund) på den kirkegården jeg/vi sokner til (eller den nærmeste kirkegården som har dette).

     Jeg/vi ønsker å benytte et eget gravsted, og ber begravelsesbyrået ta kontakt for å avtale nærmere detaljer.

     Jeg/vi ønsker beskjed når urnen er satt ned.

Kistebegravelse:

     Jeg/vi ønsker begravelse og å benytte et eget gravsted, og ber begravelsesbyrået ta kontakt for å avtale nærmere detaljer.

     Jeg/vi har ikke bestemt oss ennå, og ønsker å bli kontaktet av et begravelsesbyrå på telefon.

Søknad om Gravferdsstøtte:

Kostnadene dekkes av NAV, som sender skriftlig melding til pårørende om vedtaket som er gjort.

Dato:__________________ 

_____________________________________ (fullt navn til mor) Søker herved om gravferdsstøtte til dekning av utgifter til begravelse/bisettelse og ber om at gravferdsstøtten utbetales direkte til det begravelsesbyrået som søker.

Personnummer:_______________________Telefon:_______________________

Adresse:____________________________________________________________

Postnr:__________________Sted:___________________________________

Fullmakten oppbevares i journalen. Kopi til: Avdeling for patologi (som videresender til følgende offentlige instanser: kirkegårdsmyndighetene og NAV)

____________________________________________________
Signatur (mor)