Dato:

 

Klokkeslett:

 

 

Pas. ID

 

 

 

Måling

Blodtrykk

systolisk

Blodtrykk

diastolisk

Puls

Symptomer/Merknader

DOKUMENTERES I DIPS

Sign.

Liggende

 

 

 

 

 

 

Stående

umiddelbart

(valgfritt)

 

 

 

 

 

 

Stående

etter 1 minutt

 

 

 

 

 

 

Stående

etter 3 minutter

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NB: Skjemaet makuleres når opplysningene er dokumentert i Metavision og DIPS.

 

 

 

Referanser

 

SI/17.34-01

Måling av ortostatisk blodtrykk