Hensikt og omfang

• NEWS2 – National Early Warning Score er et validert verktøy for observasjon og oppfølging (respons) av vitale parameter
• Benyttes for å identifisere potensielle risikopasienter/akutt forverring

• Standardisere observasjoner og klinisk respons
• Differensiere overvåkning
• Tidlig intervensjon ved avvik i vitale parametre
• Færre uventede dødsfall

Spesielle hensyn

• Kan være upålitelig hos pasienter med ryggmargsskade

• Nyopererte pasienter må følges opp med hyppigere målinger i den postoperative fasen, selv om NEWS2 skår viser 0

Verktøyet brukes til voksne over 18 år, inkluderer også utskrivningsklare pasienter. Egne verktøy for barn, gravide og barselkvinner.

Ansvar/målgruppe

Helsepersonell som i akuttfasen og til daglig, følger opp pasientens vitale parametre – i akuttmottak, sengepost og spesialavdelinger.

Handling

• Registrer vitale parametre på alle inneliggende pasienter over 18 år, beregn NEWS2 skår og utfør klinisk respons – se: Pasientsikkerhetskort - NEWS2 og klinisk respons
• Alle nye pasienter skal skåres med NEWS2 innen 20 minutter etter ankomst sengepost. Ved samtidighetskonflikter, bør individuelle vurderinger gjøres og dokumenteres ut fra tilstand og NEWS2 målt i akuttmottak.
• Klinisk respons genereres ut fra pasientens totale NEWS2 skår – se: Mobilt akutt team (MAT) - Veiledende respons NEWS2.
• NEWS er et hjelpemiddel til klinisk beslutning og ikke et hinder eller alternativ til faglig kliniske vurderinger. I situasjoner der helsepersonell opplever at NEWS gir høyere skår enn hva pasientens kliniske tilstand og risiko tilsier, bør en mer erfaren lege inkluderes i beslutningsprosessen for å avgjøre om anbefalt overvåkningsfrekvens og klinisk respons er hensiktsmessig eller ikke.
• For visuell fremstilling – se: NEWS2 - Flytskjema

Behandlingsmål

Lege setter mål for behandling til den enkelte pasient ved å definere ønsket grenseverdi for aktuelle vitale parameter i Plan og mål i MetaVision.

Behandlingsmålene vil være førende for vurdering av vitale parameter og videre behandling.

Registrering av vitale parameter

Inkluderer ABCDE observasjon, se Pasientsikkerhetskort - ABCDE systematisk pasientobservasjon og tiltak:

• Respirasjonsfrekvens
• SpO2
• Blodtrykk
• Hjertefrekvens
• Bevissthet
• Temperatur

A + B: Respirasjonsfrekvens 

• Tell respirasjonsfrekvens og skriv inn verdien i aktuell rubrikk
• Mål SpO2 og skriv inn verdien

Oksygensaturasjon

• SpO2 Skala 1 - Brukes til de fleste pasienter.

         SpO2 skala 2

• Benyttes hos pasienter som har bekreftet en hyperkapnisk respirasjonssvikt ved blodgassanalyse ved nåværende eller tidligere sykehusinnleggelse, og behandlingsmålet er mellom 88 – 92 %.
• Brukes kun etter forordning av lege og skal dokumenteres i journal (MetaVision i fanen Plan og mål og Plan for døgnet).

Luft eller oksygen

• Dokumenter om pasienten puster romluft eller får tilført Oksygen (antall l/min) og evt. administrasjonsmåte
• Dersom pasienten får tilført O2 legges det til 2 poeng
• Pasienter som i habituell tilstand ligger innenfor normalverdiene trenger ikke O2 - tilførsel hvis de har SpO2 mellom 94 – 98 %
• Pasienter med respirasjonssvikt og tendens til eller faktisk CO2 retensjon, har adekvat SpO2 mellom 88-92 %
• Adekvat SpO2 for akutte koronarpasienter, bør avtales med ansvarlig lege.

(ref. NICE guideline akutt O2 behandling).

C: Blodtrykk og hjertefrekvens

• Mål blodtrykk (BT) og skriv inn systolisk BT i aktuell rubrikk
• Diastolisk BT skrives inn i egen rubrikk, men gir ikke poeng
• Tell hjertefrekvens og skriv inn skåringsverdi

D: Bevissthet

• Registrer pasientens bevissthet og skriv inn forkortelsen i aktuell rubrikk.

• A (Alert)   = våken
• C (Confusion) = ny forvirring. Dersom det er uklart om

    pasientens forvirring er nytilkommet, skal

    forvirringen antas å være ny inntil dette er avkreftet.

• V (Voice)   = reagerer på tale
• P (Pain)   = reagerer på smerte
• U (Unresponsive)= reagerer ikke

E: Temperatur

• Mål pasientens temperatur og skriv den inn i aktuell rubrikk.

NEWS- verdi

• MetaVision summerer skåringsverdiene for de ulike parameterne
• For hver av parameterne, er det definert en normal tilstand, «0».
• Målte verdier utenfor «0» er gitt skår som er vektet på avvik fra det normale referanseområdet
• Hos pasienter med kjent infeksjon, tegn og symptomer på infeksjon eller høy risiko for infeksjon og skår 5 eller mer, «tenk sepsis»

Overvåkningsfrekvens

• NEWS2 har anbefalt overvåkningsfrekvens i henhold til gitt skåringsverdi, se Pasientsikkerhetskort - NEWS2 og klinisk respons
• Lege kan forordne annen overvåkningsfrekvens hos pasienter med skår ≤ 4 dersom dette vurderes tilstrekkelig og hensiktsmessig
• Dersom lege gjør en beslutning om å fravike anbefalt overvåkningsfrekvens f.eks. vitale parametere x 2, skal plan for døgnet dokumenteres i Plan og mål i MetaVision og begrunnelse sammen med vurdering av aktuell klinisk respons dokumenteres i journalnotat i DIPS
• Det vil tydeliggjøre at lege har vurdert det hensiktsmessig med individuell overvåkningsplan
• Ved lavere skår ≤ 4 og det ikke foreligger Plan for døgnet, kan sykepleier vurdere overvåkningsfrekvens frem til neste ordinære visitt
• Ved enhver bekymring og endring i pasientens kliniske tilstand (inkludert avvik i annet parameter), skal det gjøres ny måling og følge anbefalt standard overvåkningsfrekvens og respons
• En tydelig overvåkningsplan bør opprettes for hver pasient i forhold til deres kliniske tilstand

Lege- og MAT-tilsyn

• Registrer lege og/eller MAT (Responsteam)-tilsyn i MetaVision

NEWS minus

• Lege eller behandlingsteamet kan etter tverrfaglig gjennomgang forordne at rutinemessig overvåkning av vitale parameter med NEWS2 ikke skal gjøres. Eksempelvis kan dette gjelde avklarte pasienter som er i terminal fase.
• Hos pasienter hvor det er satt behandlingsbegrensninger og dette er dokumentert i journalen kan man avvike fra NEWS2

Dokumentasjon

Dokumenter skåringsverdier i MetaVision.

Ved nedetid av MetaVision, dokumenteres NEWS2 i «Observasjonskurve C».

Se eksempel på ferdig utfylt kurve; Observasjonskurve C - ferdigutfylt

Referanser

Eksterne referanser

Helsedirektoratet: Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand [Internett]