Bruker: Fødselsnr:
Behov (x) | Art. nr | Leveres fra Elverum (Behandlingshjelpemidler) | Ca. forbruk pr. uke | Bestilling /uke |
|
| Skiftesett | 2 |
|
| 21-7061-24 | Cadd administrasjonssett 1 m lang slange | 2 |
|
| 722060-5226 04626435001 | Infusjonssett: Sub-Q Neria soft 90 eller Flex Link 8 med mer/60 cm | 2 |
|
| 1650 | Tegaderm iv 10 x 15,5cm | 2 |
|
|
| Transportabelt iv stativ v/behov |
|
|
|
| Cadd-pumpe→registreres på skjema:
Merk, pumpenr: Leveres fra: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pleiehjelp av hjemmebaserte tjenester/sykehjem: holder selv stellefrakk, skiftesett, munnbind og hansker. | ||||
Behov (x) | Leveres fra apotek etter resept fra legeEventuelle søknader til HELFO leveres sykehusapotek sammen med resept. | |||
| Klorhexidin 5 mg/ml
| |||
| Legemidler til smertepumpe (innholdstoffer, styrke og volum spesifiseres i resept) Palliativ behandling i livets sluttfase: Blå resept § 2-90 Andre tilfeller: Blå resept refusjonspunkt avhengig av diagnose + eventuelt søknad HELFO
Det må skrives papirresept som må leveres et sykehusapotek. For Gjøvik og Lillehammer: Leveres direkte til produksjonsavdelingen. For Hamar og Elverum: Leveres i publikumsavdelingen. | |||
□ Behandlingshjelpemidler - Rekvirering er ordnet og første leveranse leveres:
□ Hjem til pasient. Det er sendt med utstyr fra avdeling i påvente av leveransen.
□ Via sykehus med pasient ved utreise.
□ Resepter er utfylt og levert Sykehusapoteket. Første leveranse følger med pasient ved utreise.
□ Kopi av prosedyre er sendt med til hjemmebaserte tjenester/sykehjem.
□ Annen skriftlig informasjon om stell/bruk av subcutan smertepumpe er sendt med til hjemmebaserte tjenester/ sykehjem.
□ Kopi av dette skjema er sendt med til hjemmebaserte tjenester/sykehjem.
Kopi av utfylt skjema skannes i pasientjournalen under dokumenttype: Trygdesak (sk). Tilføy i dokumentbetegnelsen: Subcutan smertepumpe hjemmebehandling i henhold til arkivnøkkelen.
Behandlingshjelpemidler - Beslutning om utlån (Beslutningsforum) | |